Нефрология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Нефрология:
Нефрология
Физиология почек
Диагностика заболеваний почек
Гломерулонефриты
Почечная недостаточность
Книги по нефрологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Олигурия - причины, диагностика

При нормоволемии диурез составляет 1,5—3 мл/кг/ч. Представление о том, что диурез отражает почечную функцию, крайне упрощено. Почки поддерживают ОЦК и тоничность плазмы путем тонкой регуляции соотношения между фильтрацией, реабсорбцией и секрецией.

При СКФ около 100 мл/мин в проксимальный извитой каналец за сутки поступает 144 л фильтрата с общим содержанием 20 160 мэкв (460 г) натрия. Почечные канальцы и собирательные трубочки реабсорбируют 98—99% фильтрата; в сутки выделяется около 2 л мочи, содержащей 4 г натрия.

Понятно, что диурез сам по себе не отражает СКФ. Так, при усилении реабсорбции на фоне нормальной СКФ диурез снижается. Наоборот, даже на фоне резко сниженной СКФ параллельное снижение реабсорбции позволяет сохранить нормальный диурез.

Олигурия — это снижение диуреза более чем в два раза (до уровня менее 0,8 мл/кг/ч). Логичное, казалось бы, подразделение причин олигу-рии на преренальные, ренальные и постренальные на самом деле не обосновано физиологически и может внести путаницу. Причины оли-гурии лучше разделять на анатомические и функциональные.

Анатомические причины олигурии встречаются редко: для возникновения олигурии окклюзия почечных артерий, вен или мочеточников должна быть двусторонней, а при односторонней окклюзии в сохранной почке за несколько минут происходят компенсаторные изменения, позволяющие сохранить диурез на прежнем уровне. С другой стороны, инфравезикальная обструкция может привести к значительной олигурии. Эту патологию, в частности клапаны задней части мочеиспускательного канала, всегда надо исключать у новорожденных мальчиков. В таких случаях можно пропальпировать и выявить на УЗИ переполненный мочевой пузырь.

К функциональным причинам олигурии относят снижение ОЦК или почечного кровотока, острый канальцевый некроз и синдром гиперсекреции АДГ. Олигурия вследствие снижения ОЦК и почечного кровотока обусловлена максимальной реабсорбцией натрия и воды во всех отделах нефрона, включая собирательные трубочки. На собирательные трубочки действует АДГ, выработка которого возрастает в ответ на снижение импульсации от волюморецепторов.

В результате концентрация натрия в моче и экскретируемая фракция натрия снижаются (соответственно < 20 мэкв/л и < 1%, а у детей меньше года — < 30 мэкв/л и < 2%,), а осмолярность мочи и отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы растут (соответственно > 500 мосм/л и > 1,5, а у детей меньше года — > 400 мосм/л и > 1,25).

О преренальной ОПН говорят, если отношение AMК к креатинину выше 20. При снижении ОЦК или почечного кровотока рост этого отношения обусловлен тем, что реабсорбция растворенных веществ (включая мочевину) резко возрастает, но креатинин в канальцах не реабсорбируется. Уменьшение ОЦК отмечается при состояниях, сопровождающихся дегидратацией. Уменьшение почечного кровотока наблюдается при сердечной недостаточности, гипоальбуминемии и остром гломерулонефрите.

неотложная помощь при олигурии
неотложная помощь при олигурии

В последнем случае из-за воспалительного процесса в клубочках снижается кровоток в выносящих артериолах; это вызывает те же реакции, что и гиповолемия.

Причинами олигурии при остром канальцевом некрозе являются резкое снижение клубочковой фильтрации вследствие спазма почечных артерий, пропотевание жидкости из просвета канальцев в капилляры, а также обструкция просвета канальцев некротизированными эпителиальными клетками.

Канальцевый транспорт резко снижается. Возрастают концентрации и АМК, и креатинина. Термин «острый канальцевый некроз» не вполне корректен с точки зрения анатомии, но дает четкое представление о состоянии канальцев при остром повреждении почек.

По анализам мочи можно предположить снижение реабсорбции натрия (концентрация натрия в моче > 50 мэкв/л, экскретируемая фракция натрия > 2%) и воды (осмолярность мочи 280—300 мосм/л, отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы < 1). Гипотоничность или гипертоничность мочи в равной степени маловероятны. Если острый канальцевый некроз вызван введением рентгеноконтрастного вещества, то возможна низкая концентрация натрия в моче.

Олигурия может быть связана и с гиперсекрецией АДГ, резко увеличивающего реабсорбцию воды в собирательных трубочках. Выделение АДГ из нейрогипофиза регулируется импульсацией от осмо- и волюморецепторов. Увеличение осмолярности плазмы на 2% приводит к выделению количества АДГ, достаточного для развития антидиуреза, тогда как снижение осмолярности плазмы на 1—2% подавляет секрецию АДГ. Эта осморецепторная регуляция модулируется влияниями со стороны волюморецепторов, реагирующих на изменение ОЦК.

Секреция АДГ в отсутствие влияний со стороны осморецепторов и волюморецепторов приводит к развитию синдрома гиперсекреции АДГ. Для него характерны постоянно концентрированная моча (осмолярность > 500 мосм/л, отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы > 1,5), сниженная осмолярность плазмы и повышенный ОЦК. Реабсорбированная в собирательных трубочках вода разбавляет плазму, падает концентрация электролитов и мочевой кислоты и АМК (сывороточная концентрация натрия < 135 мэкв/л, сывороточная концентрация мочевой кислоты < 2 мг%, АМК < 15 мг%). Увеличение ОЦК приводит к снижению реабсорбции натрия (концентрация натрия в моче > 50 мэкв/л, экскретируемая фракция натрия > 2%).

Диагностическим критерием синдрома гиперсекреции АДГ считается наличие концентрированной мочи с высоким содержанием натрия на фоне низкой сывороточной концентрации натрия. Это состояние явно нефизиологично: секреция АДГ происходит, хотя нет ни стимуляции осморецепторов (сывороточная концентрация натрия снижена), ни снижения импульсации от волюморецепторов (повышение содержания натрия в моче указывает на увеличение ОЦК). Не существует известных физиологических механизмов регуляции секреции АДГ, которые могли бы объяснить постоянное выделение концентрированной мочи.

Даже после исследования крови и мочи причина олигурии может оставаться неясной. Если при осмотре не выявлено признаков гиперволемии, рекомендуется пробное введение изотонического раствора из расчета 20 мл/кг/ч. Введение изотоничной жидкости не приведет к нарастанию гипонатриемии при остром канальцевом некрозе или синдроме гиперсекреции АДГ. Если же причиной олигурии является гиповолемия, то введение изотоничной жидкости будет способствовать восстановлению диуреза. Наоборот, введение мощных петлевых диуретиков (например, фуросемида, 4 мг/кг в/в) провоцирует диурез даже у больных с гиповолемией, что может ухудшить состояние. Диуретики не вызывают диурез у больных с ОПН.

Если были введены гипотонический раствор или диуретики, то определять концентрацию натрия в моче и осмолярность мочи уже не имеет смысла.

Нарушения обмена воды и электролитов

- Вернуться в раздел "нефрология"


Оглавление темы "Инфузионная терапия в нефрологии":
  1. Врожденный нефротический синдром - причины, диагностика
  2. Внутриутробные вмешательства при врожденных пороках развития почек - показания
  3. Принципы и задачи инфузионной терапии
  4. Принципы и задачи поддерживающей инфузионной терапии. Расчет энергозатрат
  5. Оценка тяжести и характера дегидратации у детей
  6. Восполняющая инфузионная терапия у детей - программа регидратации
  7. Принципы и задачи замещающей инфузионной терапии
  8. Принципы и задачи пероральной регидратации - восполнения потерь жидкости через рот
  9. Диагностика нарушений водно-солевого баланса - патологии КЩС
  10. Олигурия - причины, диагностика
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта