Лечение почечной остеодистрофии при терминальной почечной недостаточности
При почечной остеодистрофии нормальный метаболизм костной ткани можно восстановить, если ограничить потребление фосфора и использовать фосфатсвязывающие препараты и аналоги витамина D. Потребление фосфора снижают до 400—800 мг/сут, так как выведение фосфора при перитонеальном диализе составляет лишь 300—400 мг/сут, а при гемодиализе — 800 мг за сеанс.
Ограничить потребление фосфора нелегко, кроме того, из-за строгой диеты возникает дефицит белков, которые нужны для роста, поэтому часто назначают фосфатсвязывающие препараты. Надо регулярно определять сывороточную концентрацию фосфора и, соответственно, корректировать лечение.
У грудных детей высок риск гипофосфатемии из-за малого потребления фосфора с пищей, применения больших доз фосфатсвязывающих препаратов и удаления фосфатов при диализе. Длительная тяжелая гипофосфатемия приводит к поражению костной ткани (остеомаляции и рахиту), проксимальной миопатии, рабдомиолизу и сердечной недостаточности.
К фосфатсвязывающим препаратам относятся соли кальция, алюминийсодержащие препараты и полиаллиламина гидрохлорид. Соли кальция (карбонат, ацетат, цитрат) используются очень широко, к тому же они удовлетворяют потребность в кальции.
Основной побочный эффект — гиперкальциемия, особенно при совместном приеме с витамином D. В этом случае снижают дозу соли кальция или витамина D либо концентрацию кальция в диализирующем растворе. Алюминий содержащие препараты часто назначали в прошлом, но их длительное лечение вызывало поражение костей, энцефалопатию, анемию.
Сегодня эти препараты использовать не рекомендуют. Полиаллиламина гидрохлорид не всасывается и не содержит кальция или алюминия. Показано, что у взрослых больных на гемодиализе он снижает сывороточную концентрацию фосфора. Кроме того, полиаллиламина гидрохлорид уменьшает уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП, а также уменьшает поступление кальция.
Отдаленные последствия использования полиаллиламина гидрохлорида у детей с терминальной почечной недостаточностью требуют дальнейшего изучения.
Аналоги витамина D подавляют секрецию ПТГ и ликвидируют биохимические, рентгенологические и гистологические изменения, вызванные усиленным метаболизмом костной ткани. Если сывороточная концентрация ПТГ у детей на диализе превышает 300 пг/мл, назначают кальцитриол в дозе 0,25—0,5 мкг/сут либо по 0,5—1 мкг 3 раза в неделю внутрь или в/в.
Дозу кальцитриола постепенно увеличивают по 0,25—0,5 мкг, пока уровень кальция не составит 10—10,5 мг%. Уменьшение концентрации кальция в диализирующем растворе позволяет повысить дозу кальцитриола. Препарат отменяют, если уровень ПТГ опускается ниже 200 пг/мл. Длительное лечение высокими дозами кальцитриола может вызвать апластическую остеопатию и задержку роста у детей со вторичным гиперпаратиреозом в препубертатном периоде.
