Нефрология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Нефрология:
Нефрология
Физиология почек
Диагностика заболеваний почек
Гломерулонефриты
Почечная недостаточность
Книги по нефрологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) у детей

Лечение включает профилактику ОПН, поддерживающую терапию и гемодиализ. При высокой вероятности повреждения почек, например при операциях на открытом сердце, назначении амфотерицина В или цисплатина, введении рентгеноконтрастных средств или тяжелой артериальной гипотонии, показано профилактическое назначение маннитола или фуросемида.

У больных с гемоглобинурией (при тяжелом гемолизе) или миоглобинурией (при рабдомиолизе) поддержание высокого диуреза предупреждает повреждение канальцев и развитие ОПН. Как в эксперименте, так и на практике показано, что при диурезе 4—5 мл/кг/ч риск ОПН, обусловленной гемоглобинурией или миоглобинурией, значительно снижается.

В одном наблюдении при синдроме длительного раздавливания у всех больных, получивших инфузию маннитола до высвобождения миоглобина из поврежденных мышц, функция почек страдала мало. Если острый канальцевый некроз все-таки развился, диуретики малоэффективны или вовсе не эффективны. При этом маннитол может усугубить сердечную недостаточность, а фуросемид оказать ототоксическое действие.

Назначение малых доз дофамина для повышения почечного кровотока неэффективно и может лишь увеличить степень некроза клеток.

Основной компонент поддерживающей терапии — это инфузионная терапия. Ее задачи следующие:
1) восполнение ОЦК (следует избегать гиперволемии, способной спровоцировать сердечную недостаточность);
2) поддержание нормальных сывороточных концентраций Na+ и К+, а также Са2+ и фосфатов;
3) обеспечение адекватного питания. Суточную потребность в жидкости у ребенка с ОПН можно вычислить, сложив количество выделенной за день мочи и внепочечные потери воды (скрытые потери и потери через ЖКТ). При коррекции инфузионной терапии учитывают динамику веса ребенка, соотношение между введенной и выделенной жидкостью и сывороточную концентрацию Na+. Если объем и состав вводимой жидкости выбраны правильно, то вес снижается на 0,5—1% в сутки, а сывороточная концентрация Na+ остается в пределах нормы.

Лечение (неотложная помощь) острой почечной недостаточности (ОПН)

Быстрая потеря веса с одновременным повышением сывороточной концентрации Na+ указывает на недостаточное поступление жидкости, и наоборот. В полиурической фазе восстановления функции почек могут теряться значительные количества электролитов и воды, поэтому следить за водно-электролитным балансом надо особенно внимательно.

При ОПН высок риск гиперкалиемии. Уровень калия необходимо оценивать с учетом концентрации других электролитов и состояния кислотно-щелочного равновесия. Умеренная гиперкалиемия при метаболическом ацидозе менее опасна, чем при алкалозе, так как во втором случае выход калия из клеток выше. Тяжелая гиперкалиемия угрожает жизни и требует немедленного лечения.

Гипонатриемия при ОПН обычно ятрогенного происхождения и вызвана введением избыточного количества жидкости для увеличения диуреза или из-за неправильной оценки потребности в воде у больных с олигурией или анурией. При гипонатриемии необходимо тщательное наблюдение, сывороточная концентрация Na+ не должна быть меньше 125 ммоль/л. Полиурия в фазе восстановления функции почек может привести к гипернатриемии из-за значительной потери воды.

Лечение (неотложная помощь) острой почечной недостаточности (ОПН)

Резкое падение функции почек приводит к гиперфосфатемии и гипокальциемии. При гиперфосфатемии из схемы инфузионной терапии исключают все содержащие фосфор компоненты, сводят к минимуму прием содержащих фосфор лекарственных средств и пищевых продуктов, не используют клизмы с фосфатами. Внутрь назначают средства, связывающие фосфаты. При синдроме распада опухоли нередко требуется гемодиализ, так как гиперфосфатемия может быть довольно существенной и привести к угрожающей жизни гипокальциемии. Помимо гиперфосфатемии причинами гипокальциемии при ОПН являются дефицит витамина D, резистентность к ПТГ, гипоальбуминемия.

В последнем случае возможно снижение общей сывороточной концентрации кальция при нормальной концентрации свободного кальция. Выраженная гипокальциемия, особенно в сочетании с гиперкалиемией, требует немедленного лечения, так как может приводить к тетании и нарушениям ритма сердца. Если симптомы гипокальциемии не исчезают после в/в введения кальция, то необходимо исключить гипомагниемию.

В норме в почечных канальцах происходят секреция нелетучих кислот и реабсорбция бикарбонатов, поэтому повреждение канальцев при ОПН неизбежно сопровождается метаболическим ацидозом. Из-за критического состояния многих больных с ОПН механизмы дыхательной компенсации могут быть нарушены, и тогда развивается особенно тяжелый ацидоз, на фоне которого усугубляется гиперкалиемия. При в/в введении бикарбоната требуется особая осторожность, так как, во-первых, его растворы гипертоничны, а во-вторых, он может вызывать быстрое изменение рН, что при низком уровне кальция может спровоцировать тетанию или эпилептические припадки.

Особое значение для детей с ОПН имеет питание. Энергетическая недостаточность может усугубить повреждение почек и замедлить восстановление их функции. Многочисленные попытки разработать универсальное питание для больных ОПН привели к появлению лишь общих рекомендаций. Необходим индивидуальный подход с учетом всех факторов, влияющих на состояние больного. Потребность в калориях вычисляют исходя из веса больного, увеличивая полученный результат на 12% на каждый градус выше 37°С при повышении температуры, на 15—30% при сердечной недостаточности или хирургическом вмешательстве и на 100% при ожогах и сепсисе.

Естественное питание предпочтительнее, но при его невозможности следует как можно раньше начинать парентеральное питание. Потребление белка не должно быть меньше 0,6 г/кг/сут, желательно — 1,5—2 г/кг/сут. При диализе потребность в белке еще выше. Не менее 30%, но и не более 50% калорий должно обеспечиваться за счет жиров, служащих эффективным источником энергии. У больных с сопутствующей печеночной недостаточностью, сепсисом или респираторным дистресс-синдромом поступление жиров иногда необходимо ограничить.

Основным источником энергии служат углеводы. В некоторых случаях для полного усвоения углеводов требуется введение инсулина. Как недостаточное питание, так и чрезмерное питание, включая избыток отдельных его составляющих, может замедлить выздоровление при ОПН.

Гемодиализ обеспечивает выведение эндогенных и экзогенных токсинов и поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия до восстановления функции почек. Абсолютных показаний для начала гемодиализа нет, и даже уровень креатинина или АМК не всегда имеет решающее значение. В подавляющем большинстве случаев основным показанием для гемодиализа служит необходимость адекватного питания, особенно у больных с олигурией. Реже гемодиализ применяют по поводу гиперкалиемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии или гиперурикемии, в частности при синдроме распада опухоли.

Применяются также перитонеальный диализ и непрерывная гемофильтрация. За последние годы методы экстракорпорального очищения крови были успешно адаптированы для лечения детей всех возрастов, в том числе доношенных и недоношенных новорожденных. Каждый из них имеет свои показания, противопоказания и осложнения, и ни один не может считаться универсальным для всех форм ОПН. Во многих случаях выбор метода зависит от опыта проводящей его бригады.

- Читать далее "Причины и диагностика гломерулопатий у детей"


Оглавление темы "Болезни мочевых путей и почек":
  1. Факторы риска и сопутствующие болезни инфекции мочевых путей у детей
  2. Клиника инфекции мочевых путей у детей - проявления
  3. Методы обследования при инфекции мочевых путей у детей
  4. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей - причины, диагностика
  5. Лечение инфекции мочевых путей у детей - выбор антибиотика
  6. Прогноз инфекции мочевых путей у детей
  7. Причины острой почечной недостаточности (ОПН) у детей
  8. Клиника и диагностика острой почечной недостаточности (ОПН) у детей
  9. Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) у детей
  10. Причины и диагностика гломерулопатий у детей
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта