Инфекции мочевых путей часто встречаются у детей всех возрастов и подростков. Тем не менее до сих пор сохраняются существенные разногласия относительно таких важных вопросов, как минимальная продолжительность лечения, объем обследования до и после него, прогноз. Важность проблемы обусловлена не только широкой распространенностью, но и возможными тяжелыми отдаленными последствиями, такими как артериальная гипертония и ХПН.
Предшествующий им нефросклероз, как правило, является последствием пиелонефрита, перенесенного в первые 2—4 года жизни. В этом возрасте симптомы наименее выражены и наиболее сложно технически собрать мочу для посева. Соответственно, своевременные диагностика и лечение весьма затруднены.
Инфекция мочевых путей — это их бактериальное поражение на любом уровне, будь то мочевой пузырь (цистит), почечная лоханка (пиелит) или почечная паренхима (пиелонефрит). Инфекционные заболевания мочеиспускательного канала (уретрит) и половых органов (например, эпидидимит, простатит) в значительно большей степени присущи взрослым и, как правило, передаются половым путем. Много внимания приковано к противоречивой проблеме пузырно-мочеточникового рефлюкса, под которым понимают обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники и далее в чашечно-лоханочную систему.
Этот феномен часто обнаруживается у грудных детей и детей младшего возраста, у которых инфекция мочевых путей протекает с подъемом температуры.
В связи с тем что инфекции мочевых путей у детей не подлежат обязательной регистрации, заболеваемость ими точно не известна. Можно полагать, что много случаев, главным образом у грудных детей, остаются нераспознанными или диагноз выставляют ошибочно. Отсутствуют единые определения и диагностические критерии. Например, нет единого мнения относительно определения и клинического значения бессимптомной бактериурии и относительно того, можно ли ее диагностировать только на основании общего анализа мочи, или необходимо, чтобы при посеве мочи бактериурия была не менее 105/мл.
В одном крупном исследовании заболеваемость инфекциями мочевых путей среди детей в возрасте до 12 лет составила 1,3 и 3,7% в год для мальчиков и девочек соответственно. Хотя эти данные подтверждаются и другими работами, имеются несколько сообщений, указывающих на то, что среди девочек школьного возраста заболеваемость в 3—5 раз выше. По различным оценкам, девочки болеют в 3—7 раз чаще мальчиков. Среди новорожденных соотношение обратное — видимо, потому, что у мальчиков чаще встречается обструкция мочевых путей из-за клапанов задней части мочеиспускательного канала и других пороков развития.
Профилактическая значимость операции обрезания крайней плоти сомнительна, хотя у обрезанных мальчиков заболеваемость инфекциями мочевых путей в 10 раз ниже, чем у необрезанных. Статистический анализ показывает, что для предотвращения одного случая заболевания необходимо выполнить до 100 операций. У мальчиков-подростков инфекции мочевых путей настолько редки, что при рецидивах у них следует заподозрить введение инородных тел в мочеиспускательный канал (поданным одного исследования, это действительно частая причина повторных инфекций мочевых путей).
Риск рецидивов инфекций мочевых путей высока и составляет, по данным различных источников, до 80%, снижаясь примерно на 20% после каждого очередного рецидива. Наибольшее число рецидивов возникают в течение первых 6 мес после перенесенной инфекции. Часто они бывают вызваны микроорганизмом другого вида или серотипа.
По данным большинства исследований, инфекции мочевых путей у детей в 90% случаев бывают вызваны Escherichia coli. Другими грамотрицательными возбудителями являются Klebsiella spp., Enterobacterspp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. Встречаются и грамположительные микроорганизмы: энтерококки, Streptococcus agalactiae — у новорожденных, Staphylococcus saprophyticus — у подростков, ведущих половую жизнь.
В настоящее время настолько часто встречаются устойчивые к ампициллину штаммы Escherichia coli, что во всех случаях обязательно точное определение возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Эмпирическое лечение после предварительного установления возбудителя (грамположительный или грамотрицательный) уже неприемлемо. В моче и в почечной паренхиме достигаются настолько высокие концентрации антибактериальных препаратов, что возможна ликвидация устойчивого к нему, по данным обычных микробиологических исследований, микроорганизма. При исследовании чувствительности уропатогенных бактерий к антибактериальным препаратам следует это учитывать.
Анализ мочи в норме
Механизмы развития инфекции мочевых путей у детей
В большинстве случаев попадание инфекции происходит восходящим путем: из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь — при цистите, из мочеточника в почку — при пиелонефрите. Это характерно для детей абсолютно всех возрастных групп. Гематогенный путь встречается исключительно редко, как правило, у новорожденных с сепсисом, вызванным Staphylococcus aureus: Бактериемия, скорее, является осложнением инфекции мочевых путей.
То, что инфекция проникает восходящим путем, помогает объяснить половые различия. Женский мочеиспускательный канал короче, поэтому девочки болеют чаще. Кроме того, у мальчиков в пубертатном периоде защитную роль играет секрет предстательной железы, обладающий бактериостатическими свойствами.
Патогенез инфекций мочевых путей основан на противоборстве возбудителя и защитных реакций макроорганизма. Последние включают:
1) бактерицидные свойства секрета клеток эпителия мочевых путей;
2) гликопротеиды, препятствующие прикреплению бактерий к слизистой;
3) компоненты гуморального и клеточного иммунитета (IgG и IgA в моче, нейтрофилы и макрофаги);
4) периодическое полное опорожнение мочевого пузыря: присутствие в нем остаточной мочи не только способствует росту бактерий, но и препятствует местным механизмам защиты.
Инфекционный процесс начинается только при наличии у микроорганизма факторов вирулентности. Они нарушают перистальтику мочеточников, обеспечивают устойчивость бактерий к фагоцитозу и их прикрепление к слизистой. Так, Р-фимбрии препятствуют вымыванию бактерий при опорожнении мочевого пузыря и позволяют им продвигаться вверх по мочеточнику даже в отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Существует связь между способностью микроорганизма прикрепляться к слизистой и тем, как часто он бывает возбудителем пиелонефрита. Например, имеющая Р-фимбрии Escherichia coli обнаруживается у 94% девочек с пиелонефритом и лишь у 19% девочек, страдающих циститом.
Р-фимбрии сходны с антигеном Р1 системы антигенов Р эритроцитов человека, потому так и названы. Это иллюстрирует роль индивидуальной восприимчивости: встречаемость антигена Р1 у девочек с инфекциями мочевых путей значительно выше, чем среди населения в целом.
Проникший в почечную паренхиму возбудитель вызывает выраженный воспалительный ответ, направленный на предотвращение распространения инфекции. Именно воспалительным ответом обусловлены такие системные и местные симптомы пиелонефрита, как лихорадка, интоксикация и болезненность при поколачивании в реберно-позвоночном углу. Последствием воспаления может быть нефросклероз.
