Гемодиализ основан на удалении избытка воды и токсинов при прохождении крови через диализатор. Кровь поступает в диализатор и обратно через центральный венозный катетер или артериовенозную фистулу. В диализаторе между кровью и диализирующий раствором находится избирательно проницаемая мембрана, через которую и происходит диффузия.
Диализирующий раствор проходит мимо мембраны в направлении, обратном току крови, что поддерживает концентрационные градиенты между двумя средами и способствует диффузии (принцип противоточной системы). Ультрафильтрация (удаление из крови безбелковой части плазмы) зависит от трансмембранного градиента давления и коэффициента ультрафильтрации (отражает проницаемость мембраны для воды).
Диализирующий раствор для гемодиализа, как и раствор для перитонеального диализа, содержит электролиты для коррекции кислотно-щелочных и электролитных нарушений. Уровень натрия в диализирующем растворе обычно равен 140 мэкв/л, этого достаточно, чтобы избежать снижения АД и мышечных спазмов при быстрой потере натрия и жидкости.
Уровень калия в диализирующем растворе регулируют в зависимости от уровня калия в плазме. В качестве буферного соединения лучше использовать бикарбонат (35 мэкв/л), который, в отличие от ацетата, не влияет на АД. Диализирующий раствор для гемодиализа содержит 2,5—3,5 мэкв/л кальция, чтобы возместить его потери. Как правило, требуется 3—4 сеанса гемодиализа в неделю по 3—4 ч, желательно в специализированном детском отделении гемодиализа.
Для гемодиализа необходим сосудистый доступ, обеспечивающий достаточный ток крови. У взрослых обычно создают артериовенозную фистулу между лучевой артерией и латеральной подкожной веной руки, такая фистула долго остается проходимой, тромбозы и заражение возникают редко. Подобную фистулу можно использовать у подростков, но не у детей младшего возраста, у которых сосуды слишком малы.
Лучше всего наложить артериовенозную фистулу за несколько месяцев до предполагаемого начала гемодиализа, чтобы она успела сформироваться и не пришлось устанавливать временный катетер. Детям младшего возраста устанавливают синтетический артериовенозный шунт из тефлона или постоянный двухпросветный катетер с манжеткой. Катетеризировать лучше внутреннюю яремную вену, а не подключичную, так как риск стеноза и тромбоза подключичной вены выше.
Основные осложнения гемодиализа — нарушение сосудистого доступа и его заражение. У детей формирование артериовенозной фистулы занимает много времени, нередко ток крови в фистуле оказывается недостаточным для гемодиализа. При стенозе проводят ангиопластику или реконструктивную операцию. При тромбозе в просвет катетера вводят алтеплазу; если проходимость не восстанавливается, катетер прочищают или заменяют.
При местных инфекциях назначают антибиотики широкого спектра действия, позднее лечение корректируют с учетом чувствительности возбудителя. При распространенной инфекции артериовенозного шунта пораженную часть иссекают. При постоянной бактериемии катетер следует удалить. К другим осложнениям сосудистого доступа относятся аневризма артериовенозной фистулы и синдром обкрадывания.
Некоторые осложнения гемодиализа вызваны быстрой потерей воды и электролитов. Ультрафильтрация больших объемов жидкости за короткий период повышает риск артериальной гипотонии, особенно при сердечной недостаточности. Быстрое снижение осмолярности плазмы вызывает отек головного мозга и гипоосмолярный диализный синдром (симптомы — головная боль, тошнота, рвота и даже эпилептические припадки и кома).
Чтобы предотвратить эти осложнения, надо избегать быстрого снижения осмолярности плазмы и применять маннитол во время первых сеансов гемодиализа. Наибольшему риску подвергаются больные с очень высоким уровнем AMК.
При ОПН у детей иногда применяют непрерывную артериовенозную или веновенозную гемофильтрацию, а также (в сочетании с гемодиализом) — гемодиафильтрацию. Главное преимущество этих методов — медленное, постепенное удаление лишней жидкости и растворенных веществ, поэтому они переносятся лучше, чем обычный периодический гемодиализ. Они используются также у тяжелых больных с нестабильной гемодинамикой.
Кроме того, их иногда применяют, когда противопоказан перитонеальный диализ (дефекты передней брюшной стенки, диафрагмальные грыжи, острый живот, дыхательная недостаточность). При непрерывной артериовенозной гемофильтрации необходимо катетеризировать артерию и вену, а для движения тока крови через экстракорпоральный контур должно быть достаточно высокое АД. При непрерывной веновенозной гемофильтрации используют двухканальный венозный катетер и насос для перекачивания крови. Первый способ проще, но при втором не надо катетеризировать артерию, а за счет насоса скорость тока крови выше и стабильнее. Оба способа требуют введения антикоагулянтов для профилактики образования тромбов в катетеризированных сосудах, гемофильтре и экстракорпоральных трубках.
При гемофильтрации вода выходит через высокопроницаемую мембрану за счет градиента гидростатического давления и вместе с ней удаляются низкомолекулярные вещества (конвекционный транспорт). Состав удаляемой жидкости (ультрафильтрата) близок к составу плазмы. Потери жидкости при этом значительны, поэтому необходимо вводить жидкость извне. Чтобы ускорить выведение растворенных веществ, фильтрацию сочетают с диализом (гемодиафильтрация).
Как правило, в качестве диализирующего раствора при этом используют 1,5% стандартный раствор для перитонеального диализа. Однако высокая концентрация глюкозы в этом растворе может вызвать гипергликемию, а лактат способен усугубить ацидоз у больных с печеночной недостаточностью. В таком случае применяют специально приготовленный раствор с низкой концентрацией глюкозы, содержащий в качестве буферного основания бикарбонат.
Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице Здесь.
