Факторы влияющие на результаты трансплантации почки у детей
По данным регистра NAPRTCS (North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study — Североамериканское кооперированное исследование трансплантации почки у детей), в котором накоплены результаты более 6500 случаев трансплантации почки у детей за период с 1987 г., частота неблагоприятных исходов составила немногим более 24%.
Ведущей причиной оказалось хроническое отторжение трансплантата (31% случаев), далее следовали острое отторжение (16%), тромбоз почечных сосудов (12%), рецидив болезни, в связи с которой делали трансплантацию (6%), невыполнение врачебных предписаний (3,6%), первичная недостаточность трансплантата (2,6%), инфекции (2,2%) и злокачественные новообразования (1,2%); на долю смерти от прочих причин пришлось 10% неблагоприятных исходов. Частота некоторых причин недостаточности трансплантата (в частности, тромбоза почечных сосудов и рецидива основного заболевания) в течение последних 10 лет сохраняется на одном уровне.
В то же время доля острого отторжения трансплантата среди причин его недостаточности резко снизилась, а доля хронического отторжения, напротив, возросла, превысив 40% от всех случаев недостаточности трансплантата.
В последние годы наблюдалось впечатляющее улучшение показателей ранней и отдаленной выживаемости трансплантата. В настоящее время годичная и 7-летняя выживаемость трансплантата составляют соответственно 92 и 74% при использовании почки от живого донора и 83 и 59% — при трансплантации трупной почки. Рассмотрим факторы, влияющие на выживаемость трансплантированной почки у детей.
1. Донорский материал. Выживаемость трансплантата и больного во всех возрастных группах выше при использовании почки от живого донора: годичная, 3-летняя и 5-летняя частота благоприятных исходов при этом на 10—20% выше, чем в случае трупной почки. Эта разница еще выше у детей младшего возраста. Лучшие результаты трансплантации при использовании почки от живого донора могут объясняться снижением времени холодовой ишемии, большей совместимостью по антигенам HLA, меньшей вероятностью острого отторжения и более тщательной предоперационной подготовкой.
2. Возраст реципиента. У детей младше 6 лет, и особенно 2 лет, выживаемость трансплантата наиболее низка, особенно при трансплантации трупной почки. Если возраст ребенка меньше 2 лет, то 5-летняя выживаемость трансплантата составляет 80 и 52% при использовании почки от живого донора и трупной почки соответственно. Основная причина — ранняя (в первые 6 мес после операции) гибель трансплантата, обусловленная тромбозом почечных сосудов и необратимым острым отторжением. Чем моложе ребенок, тем тяжелее протекает острое отторжение и хуже его исход.
С другой стороны, удетей старше 12 лет 5-летняя выживаемость трансплантата на 5—10% ниже, чем у детей 2— 12 лет. Полагают, что одной из причин этого является более частое несоблюдение врачебных предписаний.
3. Возраст донора. Самые лучшие результаты с точки зрения выживаемости и функционирования трансплантата получены при использовании почек от доноров 16—40 лет. При трансплантации трупной почки от донора младше 6 лет риск гибели трансплантата повышается на 22%. Если возраст реципиента меньше 5 лет, а донора — 6 лет, то вероятность недостаточности трансплантата повышается на 100%.
С другой стороны, вероятность сниженной функции трансплантата больше, если используется трупная почка от донора старше 50 лет. Чем выше возраст донора, тем в большей степени со временем снижается функция пересаженной почки, а для нормального развития ребенка чрезвычайно важно, чтобы эта функция была достаточной.
4. Раса. При использовании почки от живого донора основным фактором риска недостаточности трансплантата является принадлежность реципиента к негроидной расе. При трансплантации же трупной почки этот фактор занимает второе место после малого возраста реципиента.
5. Совместимость по антигенам HLA. Наиболее высока долговременная выживаемость трансплантата, когда донор является полностью идентичным по HLA братом или сестрой больного. Т1/2 трансплантатов от родителей или братьев либо сестер, идентичных лишь по одному гаплотипу HLA, составляет 12—14 лет, а трансплантатов от полностью идентичных по HLA братьев или сестер — 25 лет. Недавно было обнаружено, что при трансплантации почки от идентичных по одному гаплотипу HLA братьев и сестер долговременная выживаемость трансплантата достоверно выше, если второй гаплотип у донора материнский, чем в том случае, если он отцовский.
Пятилетняя выживаемость трупной почки, совместимой по антигенам HLA-A, HLA-B и HLA-DR, на 10—20% выше, чем полностью несовместимой по антигенам HLA. Как ни странно, в целом выживаемость трансплантата при использовании почки от живого донора не сильно зависит от того, является ли донор родственником больного. Видимо, основное значение имеет сам фактор использования почки от живого донора (а не трупной почки) — как полагают, в связи с меньшим временем ишемии трансплантата.
Антитела против антигенов HLA трансплантата вызывают его немедленное и необратимое (сверхострое) отторжение. Для профилактики этого осложнения проводят пробу на индивидуальную совместимость (к лимфоцитам донора добавляют сыворотку реципиента). Если при этом выявляются антитела против антигенов донора, его почку для трансплантации не используют.
При переливаниях крови к реципиенту попадают самые разные антигены HLA; сенсибилизация к ним повышает риск отторжения и недостаточности трансплантата. В упомянутом выше исследовании NAPRTCS у реципиентов почки от живого донора, перенесших до операции более 5 переливаний крови, частота недостаточности трансплантата была почти в 2 раза выше, чем у тех, кому кровь переливали 5 и менее раз. Сходная картина получена и в случае трансплантации трупной почки.
Это противоречит более ранним данным, согласно которым большое число переливаний крови повышает выживаемость трансплантата, особенно трупного. Сенсибилизация может быть также следствием предшествующего отторжения; так, выживаемость трупной почки при повторной трансплантации меньше примерно на 20%.
6. Состояние иммунной системы. Иммунологические показатели у детей младшего возраста отличаются—в частности, у них выше число Т- и В-лимфоцитов, отношение лимфоцитов CD4/CD8 и частота спонтанной бласттрансформации. Все это может быть признаком повышенной иммунной реактивности, обусловливающей большую частоту необратимого отторжения трансплантата у детей младшего возраста.
7. Технические особенности. Трансплантация почки у детей младшего возраста сопряжена с рядом технических сложностей. Из-за относительно большого размера трансплантата наложение сосудистых анастомозов может потребовать большего времени; соответственно увеличивается и время ишемии пересаживаемой почки. При этом возрастает вероятность отсроченной функции трансплантата, сопряженной, в свою очередь, с существенным уменьшением его выживаемости. У детей, которым требуется диализ в первую неделю после трансплантации, 3-летняя выживаемость трансплантата уменьшается на 20 и 30% для реципиентов трупной почки и почки от живого донора соответственно.
Пересаженная почка обычно размещается внебрюшинно. Это облегчает наблюдение и при необходимости оперативный доступ. У детей младшего возраста для обеспечения достаточного почечного кровотока сосудистые анастомозы необходимо накладывать на аорту и нижнюю полую вену. У более крупных детей и у подростков используют подвздошные сосуды. Если ребенку перед трансплантацией проводили гемодиализ с использованием сосудов ног, то наложение сосудистых анастомозов может быть затруднено. В таких случаях до трансплантации следует оценить проходимость сосудов путем допплеровского исследования или магнитно-резонансной ангиографии.
Видео операции забора почки у донора для пересадки почки
