Нефрология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Нефрология:
Нефрология
Физиология почек
Диагностика заболеваний почек
Гломерулонефриты
Почечная недостаточность
Книги по нефрологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей - причины, диагностика

Литература, посвященная проблеме пузырно-мочеточникового рефлюкса, столь же обширна, сколь и противоречива. Более того, многие неясности, касающиеся необходимого объема обследования и исходов инфекций мочевых путей, связаны именно с неопределенностью в самом наличии, тяжести и течении пузырно-мочеточникового рефлюкса. Не выяснена связь между пузырно-мочеточниковым рефлюксом и развитием нефросклероза. Но по некоторым вопросам единое мнение все же имеется.

Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс — врожденная аномалия пузырно-мочеточникового сегмента, не связанная с нарушениями в других отделах мочевых путей и другими пороками развития. В норме мочеточник косо проходит через стенку мочевого пузыря, что исключает ретроградный ток мочи. Первичный рефлюкс обычно исчезает в возрасте до 10 лет. Даже в наиболее тяжелых случаях вероятность самопроизвольного разрешения составляет 40—50%.

Когда же пузырно-мочеточниковый рефлюкс выражен слабо, выявлен в первый год жизни или имеет одностороннюю локализацию, она превышает 80%. Клиническое значение бессимптомного первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у грудных детей неясно. При первичном пузырно-мочеточниковом рефлкжсе редко развиваются такие осложнения, как протеи-нурия, артериальная гипертония или почечная недостаточность.

Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс развивается при повышении внутрипузырного давления, что может быть результатом нарушений мочеиспускания или анатомических аномалий, в том числе и обструкции мочевых путей. Еще одна причина вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса — синдром Хинмана, или детрузорно-сфинктерная диссинергия. Эта приобретенная патология, по всей вероятности, имеет функциональную природу.

Из-за рассогласованности сокращения детрузора и расслабления наружного сфинктера мочеиспускательного канала имеют место неполное опорожнение мочевого пузыря, недержание мочи и повышение внутрипузырного давления, как результат — пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рефлюкс-нефропатия, гидронефроз. Если не устранить причину вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса, то высок риск поздних осложнений.

Распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса среди населения в целом точно не известна, но она оценивается в 1—2% и среди белого населения примерно в 10 раз выше, чем среди американских негров. С возрастом частота пузырно-мочеточникового рефлюкса снижается. Весьма вероятна наследственная предрасположенность, так как у братьев и сестер детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в анамнезе он обнаруживается чаще (до 50% в зависимости от возраста).

Некоторые специалисты советуют выполнять микционную цистоуретрографию всем братьям и сестрам ребенка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Более взвешенный подход состоит в том, чтобы родители и медицинский персонал были осведомлены о возможном риске и сразу собирали у таких детей мочу для посева при любой лихорадке неясного происхождения. К заболеваниям мочевых путей, связанным с повышенным риском вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса, относятся мультикистоз почек, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, синдром Игла—Барретта. Врожденные нарушения могут быть причиной как пузырно-мочеточникового рефлюкса, так и клеточных механизмов, ответственных за развитие нефросклероза.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - классификация

УЗИ плода позволяет вовремя заподозрить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. По данным недавнего исследования, при обнаружении у плода расширения почечной лоханки в 22% случаев после рождения присутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс; в таких случаях он был наиболее частой аномалией, встречаясь в 5 раз чаще как обструкции, так и дисплазии лоханочно-мочеточникового сегмента и в 3 раза чаще изолированного гидронефроза. В то же время у 60% грудных детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом его признаки при проведенном в послеродовом периоде УЗИ отсутствовали; таким образом, УЗИ — ненадежный метод выявления данной патологии.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс имеется приблизительно у 35% детей с инфекциями мочевых путей. Это усредненное значение не учитывает, что с возрастом он встречается реже (например, при инфекциях мочевых путей он выявляется у 70% грудных детей, но только у 5% подростков). С другой стороны, пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживают только у половины детей с клиническими признаками инфекции паренхимы, подтвержденной данными сцинтиграфии с 99mТс-димеркаптосукцинатом.

Следовательно, пузырно-мочеточниковый рефлюкс не является необходимым условием развития пиелонефрита. Для развития восходящей бактериальной инфекции часто достаточно присутствия возбудителя, способного прикрепляться к стенкам мочеточника.

Вероятность развития нефросклероза у детей с инфекцией мочевых путей в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом составляет 20—40%, но причинно-следственная связь не доказана. У детей с нефросклерозом пузырно-мочеточникового рефлюкса может не быть, но это не означает, что его не было и раньше. Во многом эта неопределенность связана с тем, что не до конца установлена и роль инфекции как фактора, инициирующего и стимулирующего нефросклероз. Для описания нефросклероза в сочетании с протеинурией, артериальной гипертонией и почечной недостаточностью, нередко с фокально-сегментарным гломерулосклерозом при биопсии почки, было предложено использовать термин «рефлюкс-нефропатия» вместо термина «хронический пиелонефрит».

Но то, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс сам по себе способен вызвать повреждение почки и нефросклероз, остается недоказанным. Появился другой, видимо, более точный термин — «постинфекционная нефропатия». Считают, что инфекция может вызывать поражение почки как в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так и сама по себе, а пузырно-мочеточниковый рефлюкс — только в сочетании с инфекцией и только обусловленный высоким внутрипузырным давлением (то есть вторичный рефлюкс).

Гораздо опаснее внутрипочечный рефлюкс, при котором имеет место обратный ток мочи в почечные сосочки. Он часто сочетается с тяжелым пузырно-мочеточниковым рефлюксом, но это вовсе не обязательно. Внутрипочечный рефлюкс лучше всего виден при рентгеноконтрастной цистографии, но почти наверняка многие случаи рефлюкса с помощью этого метода не выявляются. Морфологическая основа для возникновения внутрипочечного рефлюкса — наличие уплощенных, так называемых сложных почечных сосочков, через которые инфицированная моча может попадать в почечную паренхиму.

Такие сосочки расположены в области полюсов почки, здесь же обычно и развиваются склеротические изменения. В почках здоровых людей подавляющее большинство почечных сосочков имеет выпуклую форму, которая препятствует обратному току мочи. У детей с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, сочетающимся с внутрипочечным рефлюксом, высок риск развития нефросклероза.

Неизвестно, детерминировано ли развитие нефросклероза у детей с инфекцией мочевых путей (вне зависимости от наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса) наследственно. Широкая распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса среди больных с инфекциями мочевых путей может свидетельствовать о его причинной роли, а может просто являться методической ошибкой, потому что исследования, направленные на выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса, больным с инфекцией мочевых путей назначают чаще. Возможно, существуют изменения на клеточном и молекулярном уровнях, лежащие в основе как развития нефросклероза, так и пузырно-мочеточникового рефлюкса. В пользу этого свидетельствует многое. Во-первых, нефросклероз чаще развивается у детей со вторичным рефлюксом на фоне аномалий развития почек и мочевых путей (мультикистоз почек, синдром Игла—Барретта, клапаны задней части мочеиспускательного канала, менингомиелоцеле).

Во-вторых, у больных с синдромом Аск-Упмарка сегментарная дисплазия почки сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и артериальной гипертонией. В-третьих, хирургические вмешательства или профилактическое назначение иммуноглобулинов, направленные на уменьшение заболеваемости или прогрессирования нефросклероза у детей с инфекциями мочевых путей и пузырно-мочеточниковым рефлюксом, часто несостоятельны. В-четвертых, в процессе морфогенеза почки зачатки паренхимы и собирательной системы почек взаимодействуют, находясь под влиянием сходных молекулярных процессов.

В конечном счете, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, так и нефросклероз могут быть обусловлены некой аномалией развития почек (например, нарушением ветвления мочеточникового выроста и, как следствие, индукции метанефрогенной ткани) или каким-то пока неизвестным генетически контролируемым процессом на молекулярном уровне. Как бы то ни было, у грудных детей наиболее высок риск поздних осложнений.

Тактика при инфекции мочевых путей у детей

- Читать далее "Лечение инфекции мочевых путей у детей - выбор антибиотика"


Оглавление темы "Болезни мочевых путей и почек":
  1. Факторы риска и сопутствующие болезни инфекции мочевых путей у детей
  2. Клиника инфекции мочевых путей у детей - проявления
  3. Методы обследования при инфекции мочевых путей у детей
  4. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей - причины, диагностика
  5. Лечение инфекции мочевых путей у детей - выбор антибиотика
  6. Прогноз инфекции мочевых путей у детей
  7. Причины острой почечной недостаточности (ОПН) у детей
  8. Клиника и диагностика острой почечной недостаточности (ОПН) у детей
  9. Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) у детей
  10. Причины и диагностика гломерулопатий у детей
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта