Без четкого плана обследования оценка состояния детей с измененным диурезом или нарушениями водно-осмотического баланса может быть неоправданно сложной и привести к путанице. Первый шаг заключается в определении содержания воды в организме. При дегидратации и снижении ОЦК может отмечаться типичная клиническая картина. В отсутствие таковой следует обратить внимание на менее явные признаки, например увеличение ЧСС без лихорадки или симптомы снижения периферического кровотока.
Уменьшение объема внеклеточной жидкости следует заподозрить, когда за короткое время снижается вес. Появление отеков свидетельствует об увеличении общего содержания соли и воды, а потому неминуемо сопровождается увеличением веса.
На втором этапе оценивают почечную реабсорбцию натрия и воды — показатель почечной перфузии, ОЦК и тоничности плазмы. Снижение почечного кровотока вызывает ряд компенсаторных реакций. В первую очередь поддерживается СКФ: приносящие артериолы расширяются, а выносящие — сужаются. Поскольку почечный кровоток снижен, в выносящих артериолах растет концентрация белка, что стимулирует реабсорбцию воды и натрия в проксимальных извитых канальцах. Секреция ренина возрастает, стимулируя секрецию ангиотензина II; в ответ увеличивается выделение альдостерона.
Альдостерон, в свою очередь, активирует реабсорбцию натрия в дистальных извитых канальцах и корковых отделах собирательных трубочек. Таким образом обеспечивается максимальная реабсорбция отфильтровавшегося натрия. Одновременно снижение ОЦК стимулирует выделение АДГ, повышающего проницаемость собирательных трубочек для воды. Усиленная реабсорбция воды в собирательных трубочках приводит к росту осмолярности мочи. Таким образом, снижение почечного кровотока запускает цепь событий, направленных на одновременную реабсорбцию натрия и воды, что сопровождается ростом ОЦК.
На снижение перфузии почки реагируют максимальным повышением реабсорбции натрия и воды. При дегидратации это позволяет восстановить ОЦК, но при гипергидратации (хронической сердечной недостаточности, нефротическом синдроме) развиваются отеки. Знание приведенных здесь механизмов необходимо для правильной оценки водно-электролитных нарушений по данным анализа электролитов мочи.
АII — ангиотензин II.
При дегидратации (например, при гастроэнтерите) эти процессы приводят к нормализации ОЦК, но при нормо- или гиперволемии (например, при сердечной недостаточности) — к развитию отеков. Напротив, увеличение почечного кровотока или ОЦК вызывает снижение реабсорбции воды и натрия. Важно помнить, что при патологии почек или под действием ряда лекарственных средств (главным образом — диуретиков) все эти реакции нарушаются.
На основании натрийуреза и диуреза можно судить о состояниях, приведших к нарушениям почечной экскреции воды и электролитного состава крови. Реабсорбцию натрия почками оценивают по концентрации натрия в моче.
В некоторых случаях, в частности при гипонатриемии, более точным показателем является экскретируемая фракция натрия:
ЭФNa= ([Na+]мочи х [Креатинин]плазмы)/([Na+] x [Креатинин]мочи) х 100%.
Для ее расчета достаточно разовой порции мочи. Экскреция натрия отражает состояние почечного кровотока независимо от сывороточной концентрации натрия: снижение экскреции натрия (в отсутствие нарушений канальцевой реабсорбции натрия или действия лекарственных средств) свидетельствует об уменьшении почечного кровотока, и наоборот. Следовательно, повышение экскреции натрия в сочетании со снижением ОЦК или веса наводит на мысль о нарушении почечной реабсорбции натрия.
О реабсорбции воды судят по осмолярности мочи или отношению осмолярности мочи к осмолярности плазмы. Если осмолярность мочи по меньшей мере в 1,5 раза превышает осмолярность плазмы, то это свидетельствует о действии АДГ на собирательные трубочки — независимо от абсолютного значения осмолярности мочи. Следовательно, абсолютная величина осмолярности мочи не отражает секрецию АДГ, особенно при выраженной гипотоничности плазмы.
Так, при осмолярности плазмы 240 мосм/л осмолярность мочи порядка 360 мосм/л уже свидетельствует об эффекте АДГ. Известно, что вьщеление АДГ происходит в ответ на повышение осмолярности плазмы (сывороточной концентрации натрия) или уменьшение ОЦК. Оценить секрецию и действие АДГ очень важно для диагностики нарушений водно-электролитного баланса. Если осмолярность мочи высока или отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы больше 1,5 без признаков повышения осмолярности плазмы или снижения ОЦК, то, независимо от диуреза, имеется гиперсекреция АДГ. Сопоставление показателей уровня гидратации и данных анализа электролитов мочи может быть чрезвычайно полезным в выявлении причин нарушений диуреза и водно-осмотического баланса.
Учебное видео анализа КЩС в норме и его расшифровки
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
