(Левый) На продольном косом УЗ срезе печени определяется осложненная киста печени. Киста содержит слоистый детрит, сформировавшийся после кровоизлияния. Эхогенность осложненной кисты варьирует в зависимости от сроков и объема крово излияния.
(Правый) У пациент ки с раком молочной железы при УЗИ брюшной полости определяются множественные четко отграниченные гипоэхогенные метастазы печени. Также визуализируется большое количество асцитической жидкости.
(Левый) У пациента с раком ободочной кишки на поперечном УЗ срезе живота в правой доле печения определяются множественные мелкие гипоэхогенные узелки метастазов.
(Правый) При цветовой допплерографии брюшной полости на косом УЗ срезе в правой доле печени выявлен пиогенный абсцесс с кистозной полостью в середине, окруженный гипоэхогенной паренхимой печени. В полости абсцесса определяются внутренние перегородки и эхогенный детрит.
(Левый) На продольном УЗ срезе брюшной полости в правой доле печени наблюдается крупный округлый гипоэхогенный амебный абсцесс, прилегающий к капсуле печени. Определяется гипоэхогенное содержимое абсцесса с разрозненными неоднородно эхогенными очагами. Наблюдается легкое заднее акустическое усиление.
(Правый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости в четвертом сегменте печени определяется гипоэхогенный грибковый абсцесс.
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Образования с более низкой, чем у печеночной паренхимы, эхогенностью и абсолютно анэхогенные образования:
о С несколько сниженной эхогенностью внутреннего содержимого
о Солидные образования и кистозные образования сложного строения
2. Распространенные заболевания:
• Осложненные доброкачественные кисты печени:
о Печеночная киста, осложненная кровоизлиянием или инфекцией
о Перегородки/утолщенная стенка ± кальциноз стенки
о Эффект заднего акустического усиления
о Картина солидного образования:
- При наличии взвешенного внутри кисты детрита (свертки или тяжи фибрина)
о Уровень жидкость-детрит:
- Если детрит осел под действием гравитации
о Отсутствуют интрамуральные узлы
о Цветовая допплерография:
- Отсутствие сосудистой сети стенки и внутреннего содержимого
- Киста деформирует прилегающие сосуды
• Метастазы в ткани печени:
о Гипоэхогенные метастазы, как правило, мелкие и многочисленные:
- Более крупные новообразования обычно характеризуются неоднородной эхогенностью
о Могут иметь нечеткие или неровные контуры
о Гипоэхогенность:
- Может являться признаком низкой клеточной дифференцировки и активного роста
о Указывает на происхождение метастаза от бедной сосудами гиперцеллюлярной первичной опухоли:
- Легкого, молочной железы, лимфомы
о Не сопровождается эффектом заднего акустического усиления
о Нарушает нормальную архитектонику:
- При крупных размерах или большом количестве (метастазов)
о При цветовой допплерографии может отмечаться отсутствие сосудистой сети:
- Большинство характеризуется слабой васкуляризацией
о При отсутствии в анамнезе данных о диагностированной первичной опухоли дифференцировка от лимфомы затруднена
• Пиогенный абсцесс печени:
о Кистозное образование с неровными границами, содержащее детрит
о Сопровождается эффектом заднего акустического усиления
о Множественные толстые или тонкие перегородки
о Наличие узлов и васкуляризации стенки
о Может отмечаться грубая текстура и гипоэхогенность прилегающей паренхимы вследствие воспаления
о Симптом «кластера»: скопление сливающихся абсцессов:
о В полости абсцесса может содержаться газ
- Реверберация или уровень воздух-жидкость
о При развитии некроза - становится анэхогенным по мере увеличения центральной зоны некроза
о Перипортальная локализация указывает на диссеминацию по желчным путям
о Беспорядочное распределение свидетельствует о гематогенном распределении
• Амебный абсцесс печени:
о Прилегает к капсуле печени, под диафрагмой
о Чаще, нежели пиогенный абсцесс, имеет округлую или овальную форму
о Гипоэхогенный, содержащий мелкие источники эхосигналов:
- Чаще наблюдается при амебном, чем при пиогенном абсцессе
о Могут определяться внутренние перегородки
о Сопровождается задним акустическим усилением
о В стенке или перегородках абсцесса отсутствует сосудистая сеть
о Поддиафрагмальный разрыв при наличии прилегающего абсцесса печени:
- Указывает на амебную этиологию абсцесса
• Очаги неизмененной печеночной паренхимы (не затронутой жировым перерождением):
о Географическая гипоэхогенная зона в пределах эхогенной ткани печени
о Возникает вследствие оттока крови из сосудистой сети печени непосредственно в системный кровоток
о Типичная локализация:
- Ямка желчного пузыря:
Отток в пузырную вену
- Нижняя часть сегмента 4b
Отток в аномально расположенную желудочную вену
- Спереди от бифуркации воротной вены:
Отток в аномально расположенную желудочную вену
- Вокруг печеночных вен
о Изменения архитектоники отсутствуют:
- Ход сосудов через образование не изменен
- Отсутствует эффект объемного образования о Не распространяется за границу сегмента
• Печеночноклеточный рак:
о Гипоэхогенная: наиболее часто наблюдаемая УЗ-картина печеночноклеточной карциномы:
- Солидная опухоль
- Может быть окружена тонким гипоэхогенным ободком (капсула)
о На фоне цирротической печени
о Сопутствующие симптомы портальной гипертензии:
- Асцит, спленомегалия, порто-системные анастомозы
о Цветовая допплерография:
- Неравномерная гиперваскуляризация
- Тромб воротной вены и неоангиогенез
• Инфицированная билома:
о Скопление жидкости в ткани печени, вблизи желчных протоков или в ямке желчного пузыря
о Наличие детрита или перегородок указывает на инфицированную билому
о Цветовая допплерография:
- В пределах образования сосудистая сеть отсутствует
- Может наблюдаться реактивная гиперваскуляризация прилегающей паренхимы печени
(Левый) На продольном УЗ срезе живота в эхогенной вследствие диффузного стеатоза печени определяются прилегающий к ямке желчного пузыря очаг неизмененной печеночной паренхимы в виде географической зоны пониженной эхогенности. Участок, прилегающий к ямке желчного пузыря — типичная локализация неизмененной печеночной паренхимы.
(Правый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости определяется гипоэхогенный узел печеночноклеточного рака. Наблюдается заднее акустическое усиление. Отмечается гетерогенная эхо-текстура окружающей ткани печени, что свидетельствует о фоновом циррозе.
(Левый) После хирургического удаления образования печени при УЗИ определяется билома. Наличие в полости биломы источников низкоинтенсивных эхосигналов свидетельствует об инфицировании желчи. На периферии в области разреза печени определяется хирургический шов, вызывающий артефакт «дребезжания сигнала», и хирургическая клипса, отбрасывающая акустическую тень.
(Правый) У пациента с лимфомой печени на поперечном УЗ срезе живота в пятом сегменте печени определяется четко отграниченное гипоэхогенное образование с тонким гиперэхогенным ободком.
(Левый) У пациента с лимфомой печени на поперечном УЗ срезе живота во всех отделах печени определяются множественные гипоэхогенные узелки, что соответствует картине диффузного поражения печени при лимфоме.
(Правый) При УЗИ живота на продольном УЗ срезе определяется гетерогенная, слегка гипо-эхогенная аденома печени (отмечена измерителем), прилегающая к куполу печени.
(Левый) На поперечном УЗ срезе в правой доле печени определяется преимущественно гипоэхогенный очаг фокальной нодулярной гиперплазии с изоэхогенным центром. В отличие от этого случая очаги фокальной нодулярной гиперплазии в большинстве своем изоэхогенны по сравнению с окружающей тканью печени, что часто осложняет ультразвуковую диагностику и из-за чего это новообразование получило название «опухоль-невидимка».
(Правый) На поперечном УЗ срезе в правой доле печени определяется гипоэхогенная гемангиома с узким гиперэхогенным ободком, что характерно для УЗ-картины «типичной атипичной» гемангиомы печени.
3. Менее распространенные заболевания:
• Лимфома печени:
о Гипоэхогенное образование с неровными краями
о Выраженная гипоэхогенность:
- Вероятно, определяется высокой клеточной плотностью и отсутствием стромы
о Крупное образование/конгломерат образований могут создавать иллюзию наличия септ и симулировать абсцесс:
- Может формировать картину «псевдокисты»
о Часто определяются сопутствующие изменения:
- Лимфаденопатия, спленомегалия ± очаговое новообразование селезенки указывают на правильный диагноз
• Аденома печени:
о Лишь слегка гипоэхогенна по сравнению с нормальной паренхимой печени:
- Может быть изоэхогенной
о Может наблюдаться гипоэхогенный ободок
о Осложнения: могут развиваться кровоизлияние, некроз центральной зоны и разрыв
о При цветовой допплерографии по краю аденомы наблюдается четкая венозная сеть
• Фокальная нодулярная гиперплазия:
о Обычно гомогенна, изоэхогенна по сравнению с тканью печени:
- Иногда гипоэхогенна или гиперэхогенна
о Центральный гипоэхогенный звездчатый рубец с расходящимися фиброзными септами
о Эффект объемного образования:
- Деформация нормальных сосудов и протоков печени
о Цветовая допплерография: гиперваскуляризация
- Картина «колесо со спицами»:
Крупная центральная питающая артерия и множество мелких расходящихся от нее к периферии сосудов
- Крупные дренирующие вены на краю опухоли
- Кровоизлияния наблюдаются редко
• Атипичная гемангиома:
о <10% гемангиом гипоэхогенны по сравнению с паренхимой печени:
- Обычно имеют гиперэхогенный поясок
- «Типичная атипичная» картина
о При жировом гепатозе может выглядеть гипоэхогенной:
- Вследствие гиперэхогенности окружающей ткани печени
о Гипоэхогенные участки в пределах крупных образований:
- Могут наблюдаться некроз, кровоизлияние, рубец или сосуды
о Гладкие четкие границы
о Может наблюдаться заднее акустическое усиление
о При цветовой допплерографии кровоток не определяется:
- Кровоток слишком медленный, чтобы регистрироваться
- Может определяться с помощью энергетической допплерографии
• Гематома печени:
о Эхогенность изменяется со временем:
- Первоначально: эхогенная
- Спустя 4-5 дней: гипоэхогенная
- Спустя 1-4 неделю: содержит источники эхосигналов и перегородки
• Аномалии желчных протоков:
о Расширенный за счет сладжа или опухоли проток
о Необходимо исследовать это образование в поперечной плоскости, чтобы установить его тубулярную структуру
• Аномалии сосудов:
о Расширение воротной или печеночной вен при наличии гипоэхогенного тромба
о Необходимо исследовать образование в поперечной плоскости, чтобы убедиться в его тубулярной структуре
в) Список использованной литературы:
1. Corvino A et al: Contrast-Enhanced Ultrasound in the Characterization of Complex Cystic Focal Liver Lesions. Ultrasound Med Biol. ePub, 2015
2. Kunze G et al: Contrast-enhanced ultrasound in different stages of pyogenic liver abscess. Ultrasound Med Biol. 41 (4):952-9, 2015
3. Klotz T et al: Hepatic haemangioma: common and uncommon imaging features. Diagn Interv Imaging. 94(9):849-59, 2013
4. Bhatnagar G et al: The varied sonographic appearances of focal fatty liver disease: review and diagnostic algorithm. Clin Radiol. 67(4):372-9, 2012
5. Bartolotta TV et al: Focal liver lesions: contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging. 34(2):193-209, 2009
6. Wang ZL et al: Undetermined focal liver lesions on gray-scale ultrasound in patients with fatty liver: characterization with contrast-enhanced ultrasound. J Gastroenterol Hepatol. 23(10): 1511 -9, 2008
7. D'Onofrio M et al: Hypoechoic focal liver lesions: characterization with contrast enhanced ultrasonography. J Clin Ultrasound. 33(4): 164-72, 2005
