Лучевая анатомия сгибателей и разгибателей кисти в норме
а) Определения:
• В данной статье обсуждаются II—V пальцы; мышцы большого пальца описаны в отдельной статье «Анатомия большого пальца»
Система блоков III-V пальцев аналогична показанной на II пальце. Общее пальцевое синовиальное влагалище IV пальца удалено с целью демонстрации взаимного расположения сухожилий поверхностного (ПСП) и глубокого сгибателей пальцев. Глубокие поперечные пястные связки соединяют между собой ладонные пластинки (не показаны) II-V пальцев. Хотя на этом рисунке локтевая и лучевая сумки наложены друг на друга, в норме они не сообщаются. Однако важно помнить, что локтевая и лучевая сумки могут сообщаться у небольшого числа людей. Аналогичным образом в 10% случаев одно или более общих пальцевых синовиальных влагалищ может сообщаться с локтевой сумкой. Важно помнить про сообщение между сумками в норме, так как при этом возможно более обширное распространение инфекции.
б) Внешние мышцы-сгибатели II-V пальцев:
1. Поверхностный сгибатель пальцев (ПСП):
• Начало: общее сухожилие сгибателей (медиальный надмыщелок плечевой кости) и диафиз лучевой кости
• Прикрепление: ладонные пластинки проксимальных межфаланговых суставов и основания средних фаланг II—V пальцев
• Иннервация: срединный нерв
• На уровне оснований проксимальных фаланг сухожилия поверхностного сгибателя делятся, образуя два отдельных сухожильных пучка:
о Пучки огибают сухожилие глубокого сгибателя пальцев с латеральных сторон, после чего прикрепляются глубже сухожилия ГСП
о Таким образом, формируется тоннель, через который проходит сухожилие глубокого сгибателя пальцев
о Непосредственно проксимальнее уровня их прикрепления, часть волокон каждого пучка сухожилия ПСП образует перекрест, прикрепляясь к противоположной сторонетого же пальца
• Сгибание в пястно-фаланговых суставах (синергист червеобразных и межкостных мышц) и в проксимальных межфаланговых суставах II—V пальцев
2. Глубокий сгибатель пальцев (ГСП):
• Начало: проксимальный и средний отдел лучевой кости, межкостная перегородка
• Прикрепление: ладонные пластинки дистальных межфаланговых суставов, основания дистальных фаланг II—V пальцев
• Иннервация: локтевой и срединный нервы
• Сгибание в дистальных межфаланговых суставах и, в меньшей степени-пястно-фаланговых (при содействии червеобразных и межкостных мышц) и проксимальных межфаланговых суставах II—V пальцев
3. Короткая и длинная связки сухожилий:
• Локальные фиброзные тяжи, содержащие сосуды, проходят между сухожилиями сгибателей и ладонными поверхностями фаланг
• Каждое сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей пальцев имеет одну короткую связку (vinculum breve) в дистальном отделе и одну длинную (vinculum longum) - в проксимальном
• Эти образования, обычно не визуализирующиеся при стандартном исследовании, имеют важное значение-обеспечение питательными веществами сухожилий сгибателей (через небольшие сосуды)
На рисунке (вид сбоку) изображена система блоков сгибателей и общее пальцевое синовиальное влагалище.
На рисунке пальца (вид сбоку) показано взаимное расположение двух отдельных сухожилий сгибателей. Обратите внимание, что сухожилие ГСП проходит через «расщепленное» сухожилие ПСП. Каждое сухожилие короткого и длинного сгибателей пальцев имеет короткую и длинную сухожильные связки. Несмотря на то что при стандартном исследовании эти связки не визуализируются, они имеют важное значение—обеспечивают кровоснабжение и, частично, питание сухожилий сгибателей. Синовиальная жидкость, образующаяся в синовиальных влагалищах, также обеспечивает питание сухожилий.
в) Блоки сгибателей II-V пальцев:
1. Ключевые стабилизаторы сгибательного механизма:
• Локальное утолщение соединительной ткани общих пальцевых синовиальных влагалищ
• Обеспечивают местную фиксацию синовиальных влагалищ к ладонной поверхности соответствующих пальцев в конструктивно значимых точках
• Два типа: кольцевидные и крестообразные
2. Кольцевидные блоки:
• Обозначаются буквой А (от annular) и номером:
о Пронумерованы от 1 до 5 от проксимального отдела к дистальному
• Нечетные блоки-в области суставов, прикрепляются к ладонным пластинкам:
о Блок А1 расположен на уровне пястно-фалангового сустава
о Блок АЗ расположен на уровне проксимального межфалангового сустава
о Блок А5 расположен на уровне дистального межфалангового сустава
• Четные блоки - в области метафизов, прикрепляются к надкостнице:
о Блок А2 расположен в области диафиза проксимальной фаланги
о Блок А4 расположен в области диафиза средней фаланги
• Блоки А2 и А4 имеют наибольшее клиническое значение (при нормальном сгибании)
3. Крестообразные блоки:
• Не визуализируются при стандартном исследовании: о Обозначаются буквой С (от cruciform) и номером
- Пронумерованы от 1 до 3 от проксимального отдела к дистальному
1. Общее синовиальное влагалище сгибателей:
• Продолжается до уровня дистальнее запястного канала над II—IV пальцами
• Содержит сухожилия сгибателей V пальца на всем их протяжении (до уровня дистального межфалангового сустава)
• Начинается непосредственно проксимальнее запястного канала
• Содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев
• Синовиальные влагалища выстланы синовиальной оболочкой
2. Пальцевые синовиальные влагалища сгибателей (II—IV пальцы):
• Пропускают сухожилия сгибателей от уровня шеек пястных костей до оснований дистальных фаланг
• Общие пальцевые синовиальные влагалища могут сообщаться с локтевой сумкой (общее синовиальное влагалище сгибателей) примерно в 10% случаев:
о Подобное сообщение играет важную роль, так как создает путь распространения инфекции от II—IV пальцев в общее синовиальное влагалище сгибателей (и наоборот)
На рисунке (вид сзади) разгибательного механизма II-V пальцев показано сложное взаимное расположение различных фиброзных пучков. Иногда очень сложно отличить друг от друга отдельные пучки, и об их предполагаемом местонахождении следует судить на основании легко определяемых структур (таких как суставы и кости).
Разгибательный механизм отличается в разных пальцах. За исключением разгибателя указательного пальца, разгибателя мизинца, мышцы, отводящей мизинец, и пучков сухожилия ОРП IV пальца к сухожилию ОРП V пальца, остальные структуры II-V пальцев имеются во всех пальцах. Обратите внимание, что на этом рисунке не показан II канал разгибателей и его содержимое (сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья).
Разгибательный механизм пальца, вид сбоку. После присоединения латеральных волокон сухожилия ОРП (приблизительно на середине или дистальнее ПМФ сустава), латеральный пучок продолжается в объединенное сухожилие. Наиболее проксимальные волокна сухожильного растяжения, имеющие название «сагиттальный пучок», проходят немного под другим углом, чем остальные волокна сухожильного растяжения.
Рисунки ПФ сустава, вид снаружи и срез. Комплекс коллатеральных связок состоит из двух отдельных соединительнотканных пучков. Главная коллатеральная связка прикрепляется к основанию прилежащей фаланги. Вспомогательная коллатеральная связка прикрепляется к ладонной пластинке. Ладонная пластинка утолщена в дистальном отделе, но тонкая и растянутая—в проксимальном. За исключением сагиттального пучка (который имеется только в ПФ суставах), подобное строение встречается во всех ПФ и МФ суставах кисти.
д) Разгибательный механизм II-V пальцев:
1. Общий разгибатель пальцев (ОРП):
• Начало: общее сухожилие разгибателей (латеральный надмыщелок плечевой кости):
о Отдельное сухожилие общего разгибателя пальцев к мизинцу имеется только примерно в 50% случаев о При отсутствии сухожилия ОРП к V пальцу, волокна сухожилия к IV пальцу и межсухожильный тяж образуют «аналог» сухожилия ОРП к V пальцу
• Прикрепление: прикрепляется в виде центрального пучка к тыльным поверхностям оснований средних фаланг и капсулам проксимальных межфаланговых суставов:
о Непосредственно проксимальнее проксимальных межфаланговых суставов сухожилия общего разгибателя пальцев делятся на три части: центральный пучок и два пучка латеральных волокон
о Каждый из пучков латеральных волокон срастается с прилежащим латеральным пучком, образуя объединенное сухожилие
о Повреждение центрального пучка (при разрыве или отрыве) может привести к сгибанию в проксимальном межфаланговом суставе и выпячиванию центрального пучка между латеральными волокнами сухожилия ОРП и латеральными пучками при разгибании с образованием деформации по типу «бутоньерки»
• Иннервация: задний межкостный нерв (ветвь лучевого нерва)
2. Разгибатель указательного пальца (РУП):
• Начало: задний дистальный отдел локтевой кости и межкостная перегородка
• Прикрепление: сухожилие разгибателя указательного пальца срастается с сухожилием общего разгибателя пальцев ко II пальцу и с сухожильным растяжением
• Иннервация: задний межкостный нерв (ветвь лучевого нерва)
3. Разгибатель мизинца (РМ):
• Начало: общее сухожилие разгибателей (латеральный надмыщелок плечевой кости):
о В большинстве случаев проходит в виде двух отдельных сухожилий над запястьем и V пястной костью
• Прикрепление:
о Два сухожилия разгибателя мизинца срастаются друг с другом и с сухожилием общего разгибателя пальцев к V пальцу (если оно имеется) или, при его отсутствии, с его «аналогом»
о Объединенное сухожилие разгибателя прикрепляется к тыльной стороне основания проксимальной фаланги V пальца, а также срастается с капсулой V проксимального межфалангового сустава
• Иннервация: задняя межкостная ветвь лучевого нерва
4. Латеральные пучки/объединенные сухожилия:
• Латеральные пучки образованы сухожилиями червеобразных и межкостных мышц:
о Исключение: мышца, отводящая мизинец, образует локтевой латеральный пучок V пальца
• Латеральные пучки срастаются с латеральными волокнами сухожилий общего разгибателя пальцев в области проксимальных межфаланговых суставов, образуя объединенные сухожилия
• Объединенные сухожилия срастаются в области дистальных межфаланговых суставов, образуя терминальные сухожилия
• Терминальные сухожилия прикрепляются к тыльным поверхностям оснований дистальных фаланг
• Непосредственно проксимальнее дистальных межфаланговых суставов объединенные сухожилия соединяет треугольная связка
• Внезапное резкое сгибание в разогнутом дистальном межфаланговом суставе может привести к отрыву терминального сухожилия от кости (молоткообразный палец или палец бейсболиста)
5. Сухожильное растяжение:
• Начинается непосредственно проксимальнее пястно-фаланговых суставов и заканчивается непосредственно проксимальнее проксимальных межфаланговых суставов
• Тыльные волокна растяжения ориентированы практически перпендикулярно продольной оси сухожилий разгибателей
• Волокна сухожильного растяжения срастаются с сухожилиями общего разгибателя пальцев (а также разгибателей указательного пальца и мизинца) и предотвращают латеральное смещение
• Сагиттальные пучки:
о Имеются в пястно-фаланговых суставах
о Проходят от сухожильного растяжения до ладонной пластинки
о Предотвращаютлатеральное смещение сухожилий общего разгибателя пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов
Модификация схемы Verdan для зон повреждения мест отхождения сухожилий в данном случае используется в отношении повреждений сухожилий сгибателей. Определение зоны повреждения может быть полезно в хирургии кисти. К дополнительным критериям относится полное или неполное повреждение: при неполном повреждении следует измерить длину линии разрыва сухожилия, при полном разрыве необходимо определить уровень ретракции сухожилий и расстояние между концами сухожилия. Зоны повреждения большого пальца не считаются общепризнанными. Показана наиболее распространенная схема зон повреждения большого пальца.
Зоны повреждения сухожилий разгибателей по Verdan. При повреждении разгибательного механизма необходимо также располагать информацией о зонах повреждения сгибателей. Общепризнанная классификация зон повреждения большого пальца отсутствует.
е) Собственные сгибатели и разгибатели II-V пальцев:
1. Червеобразные мышцы:
• Пронумерованы от 1 до 4 от латеральной стороны до медиальной
• Начало: сухожилия глубокого сгибателя пальцев непосредственно дистальнее запястного канала
• Прикрепление: лучевые латеральные пучки II—V пальцев
• Иннервация:
о 1-я и 2-я червеобразные мышцы: срединный нерв
о 3-я и 4-я червеобразные мышцы: локтевой нерв
• Разгибание в межфаланговых суставах и сгибание в пястно-фаланговых суставах II—V пальцев
2. Тыльные межкостные мышцы:
• Пронумерованы от 1 до 4 от латеральной стороны до медиальной
• Начало: заднелатеральная поверхность тел пястных костей, двуперистые
• Прикрепление: к наиболее срединным (на кисти) прилежащим латеральным пучкам II—IV пальцев
• Иннервация: локтевой нерв
• Сгибание во II-IV пястно-фаланговых суставах, разгибание во II—IV межфаланговых суставах и отведение II—IV пальцев
3. Ладонные межкостные мышцы:
• Пронумерованы от 1 до 3 от латеральной стороны до медиальной
• Начало: срединные ладонные поверхности тел II, IV, V пястных костей
• Прикрепление: срединные латеральные пучки и срединная поверхность основания проксимальной фаланги пальца, от которого отходит мышца
• Иннервация: локтевой нерв
• Действие: приведение пальцев, синергисты червеобразных мышц при сгибании в пястно-фаланговых суставах и разгибании в межфаланговых суставах II, IV, V пальцев
4. Мышцы гипотенара: мышца, противопоставляющая мизинец, мышца, отводящая мизинец и сгибатель мизинца:
• Начало: сгибатель мизинца и мышца, противопоставляющая мизинец, начинаются от удерживателя сгибателей и крючка крючковидной кости
• Начало: мышца, отводящая мизинец, начинается от гороховидной кости
• Прикрепление: сгибатель мизинца и мышца, отводящая мизинец имеют общее место прикрепления к медиальной поверхности основания проксимальной фаланги мизинца:
о Мышца, отводящая мизинец, кроме того, отдает часть волокон к локтевому латеральному пучку и сухожильному растяжению мизинца
• Прикрепление: мышца, противопоставляющая мизинец, прикрепляется к проксимальному и среднему отделам тела V пястной кости
• Иннервация всех мышц: локтевой нерв
• Действие:
о Мышца, отводящая мизинец, содействует сгибанию в пястно-фаланговом суставе и разгибанию в межфаланговом суставе V пальца, так как отдает пучки к локтевому латеральному пучку и сухожильному растяжению V пальца
о Остальные функции мышц гипотенара соответствуют их названиям.
