а) Общие сведения:
• Изменение соосности приводит к боли в стопе и нарушению функции
б) Анатомические взаимоотношения:
• Оси стопы определяют на передне-задней рентгенограмме:
о Анатомическая ось:
- Линия, проведенная от центра головки второй плюсневой кости к центру пяточного бугра
о Механическая ось:
- Линия, проведенная от центра головки первой плюсневой кости к центру пяточного бугра
Латеральное свободное пространство синдесмоза и наложение большеберцовой и малоберцовой костей являются индикаторами целостности большеберцово-малоберцового синдесмоза и измеряются примерно на 1 см выше пилона большеберцовой кости. Латеральное свободное пространство синдесмоза измеряется от заднего края большеберцовой до медиального края малоберцовой кости. Нормальные значения по данным литературы варьируют от 4 до 6 мм на передне-задней рентгенограмме и снимке, полученном в проекции «mortise» (проекция с выведением межберцового паза, при которой рентгенография выполняется при 15-20° внутренней ротации голени).
Значение большеберцово-малоберцового наложения также варьирует поданным литературы от 6 до 10 мм. Однако большинством авторов наложение, равное 6 мм на передне-задней рентгенограмме, и 1 мм на снимке, полученном в проекции «mortise», признаются нормальными.
Таранная кость должна быть равноудаленной от пилона большеберцовой кости на передне-задней рентгенограмме и снимке, полученном в проекции «mortise». Допустимы минимальные отклонения. Медиальное свободное пространство измеряется на 0,5 см ниже суставной поверхности таранной кости и должно составлять 4 мм.
Таранно-пяточный угол, измеряющийся на передне-задней рентгенограмме, образован пересечением продольных осей таранной и пяточной костей и составляет 75-40°. Уменьшение угла на передне-задней рентгенограмме указывает на варусную деформацию заднего отдела стопы, а увеличение—на ее вальгусную деформацию.
Рентгенографию в проекции заднего отдела стопы выполняют в положении стоя. Пальцы расположены вплотную к кассете, которая установлена каудально от пятки к пальцам под углом 20°. Расстояние от наиболее нижней точки до линии, разделяющей большеберцовую кость пополам («ось большеберцовой кости»), в норме у людей, не имеющих патологических проявлений, не превышает 8 мм. Если это расстояние >8 мм, то латеропозиция наиболее нижней точки пяточной кости указывает на вальгусную деформацию заднего отдела стопы, а медиальное расположение— на варусную деформацию.
В норме значение бокового таранно-пяточного угла (угол Кайта), образованного пересечением продольных осей таранной и пяточной костей, составляет 25-55°. Уменьшение значения данного угла свидетельствует о варусной деформации заднего отдела стопы, а увеличение — о ее вальгусной деформации.
Угол Белера отображает целостность задней фасетки и высоту пяточной кости. Угол образован пересечением линии, проведенной через вершины переднего отростка и задней фасетки пяточной кости, и линии, проведенной через вершины пяточного бугра и задней фасетки пяточной кости. Нормальное значение угла составляет 20-40°.
Передне-задняя рентгенограмма: нормальные взаимоотношения между таранной и ладьевидной костями. Расстояние между центром суставной поверхности головки и центром проксимальной суставной поверхности ладьевидной кости не превышает 7 мм. Медиальные края второй клиновидной и второй плюсневых костей расположены на одной линии. Латеральное смещение указывает на разрыв связки Лисфранка.
Боковая рентгенограмма: нормальное взаиморасположение таранной, ладьевидной и клиновидных костей. Плоскости суставных поверхностей таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного и первого предплюсне-плюсневого суставов приблизительно параллельны.
Рисунок в передне-задней проекции: первая плюсневая кость центрирована на первую клиновидную. Линия, проведенная вдоль латерального края клиновидной и плюсневой костей, часто искривлена, и здесь может иметь место локальное смещение. В противоположность этому, линия, проведенная вдоль медиального края второй клиновидной и второй плюсневой костей, должна быть прямой, и любое ее отклонение указывает на разрыв связки Лисфранка.
Рисунок в косой проекции: третья плюсневая кость центрирована на третью клиновидную. Медиальный край четвертой плюсневой кости расположен на одной линии с медиальным краем кубовидной. Шиловидный отросток пятой плюсневой кости выходит за пределы латерального края кубовидной кости.
Боковая рентгенограмма, полученная при осевой нагрузке, позволяет оценить высоту продольной арки стопы. Угол начального конуса пятки образован пересечением линии, проведенной вдоль подошвенной поверхности пяточной кости, с линией, проведенной параллельно поверхности пола. Его значение должно составлять 20-30°.
Таранно-основной угол образуется пересечением продольной оси таранной кости с линией, проведенной параллельно поверхности пола. В норме его значение составляет 14-36°.
Боковая рентгенограмма, полученная при осевой нагрузке: таранно-плюсневая ось. При нормальной соосности стопы линия, проведенная по оси таранной кости, продолжается в ось первой плюсневой кости. При кавусной стопе ось таранной кости проходит над осью первой плюсневой кости. При плоскостопии ось таранной кости проходит под осью первой плюсневой кости.
Боковая рентгенограмма, полученная при осевой нагрузке: наклон плюсневых костей. Углом инклинации является угол, образованный пересечением горизонтальной оси и оси плюсневой кости. Его значение уменьшается с 20° для первой плюсневой кости до 15°—для второй, 10°—для третьей, 8°—для четвертой и 5°—для пятой плюсневых костей.
Передне-задняя рентгенограмма: нормальное взаимоотношение осей таранной и первой плюсневой костей. Ось таранной кости продолжается в ось первой плюсневой кости, либо проходит между первой и второй плюсневыми костями. При варусной деформации переднего отдела стопы или его приведении ось первой плюсневой кости отклоняется кнутри от оси таранной кости. При вальгусной деформации или отведении переднего отдела стопы ось первой плюсневой кости отклоняется кнаружи.
Передне-задняя рентгенограмма: плюсневые кости накладываются друг на друга своими основаниями и затем расходятся веерообразно. При поперечно-распластанной стопе угол между первой и пятой плюсневыми костями превышает35°. Угол между первой и второй плюсневыми костями в норме <9°, а между четвертой и пятой плюсневыми костями <5°. Состояние при увеличении угла между первой и второй плюсневыми костями называется metatarsus primus varus, а при увеличении угла между четвертой и пятой плюсневыми костями— metatarsus quintus valgus.
Передне-задняя рентгенограмма: измерение относительной длины плюсневых костей по методу Стокса. С помощью этого метода определяется абсолютная длина плюсневой кости без учета общей соосности.
Передне-задняя рентгенограмма: измерение относительной длины плюсневых костей по методу Гарди и Клэфема. Дуга проводится с центрацией на головку плюсневой кости с центром дуги в центре головки таранной кости. Разница длин плюсневых костей определяется по расстоянию между дугами первой и второй плюсневых костей.
Передне-задняя рентгенограмма: плюсневый угол преломления Мешана. Угол образован линией, тангенциальной суставным поверхностям головок первой и второй плюсневых костей, и линией, тангенциальной суставным поверхностям головок второй и пятой плюсневых костей. Его значение в норме составляет 140°. Угол < 135° свидетельствует об относительном укорочении первой плюсневой кости.
Передне-задняя рентгенограмма: нормальный межплюсневый угол, значение которого не превышает 10°.
Передне-задняя рентгенограмма: нормальный угол большого пальца, значение которого < 10°. Пороговое значение при hallux valgus составляет 15-20°.
Передне-задняя рентгенограмма: межфаланговый угол большого пальца, который образован линиями, проведенными вдоль осей проксимальной и дистальной фаланг первого пальца. Его нормальное значение составляет 6-14°.
Боковая рентгенограмма: нормальная подошвенная пяточная жировая подушка, толщина которой колеблется от 4 до 17 мм.
Боковая рентгенограмма, полученная при осевой нагрузке: нормальные жировые подушки плюсневых костей. Для первой плюсневой кости толщина жировой подушки составляет 7-25 мм, а для пятой—1-16 мм. Обратите внимание на сложность определения мягкотканного края латерального отдела стопы, что ограничивает точность измерения жировой подушки пятой плюсневой кости.
в) Продольная арка стопы:
• В норме при рождении стопа плоская
• Арка формируется в течение первого десятилетия жизни
• У 20% здоровых взрослых плоские стопы
г) Таранно-плюсневый угол (боковая рентгенограмма):
• Образован линиями, проведенными по осям первой плюсневой и таранной костей
• В норме оси совпадают
• Pes cavus - ось таранной кости расположена дорзально по отношению к оси первой плюсневой кости
• Pes planus - ось таранной кости расположена плантарно по отношению к первой плюсневой кости
д) Таранно-пяточные углы:
• Передне-задняя рентгенограмма:
о Образованы линиями, проведенными вдоль центральной оси таранной кости и латерального края пяточной кости
о 27-56° у новорожденных о 25-45° (в среднем 35°) у взрослых
о > 45° - вальгусная деформация заднего отдела стопы
о < 20° - варусная деформация заднего отдела стопы
• Боковая рентгенограмма:
о Углы образованы линиями, проведенными вдоль центральной оси таранной кости и нижнего края пяточной кости
о 23-55°у новорожденных о 30-50° (в среднем 35°) у взрослых
е) Угол Белера (Boehler):
• Первая линия: от переднего отростка пяточной кости к заднему краю задней фасетки
• Вторая линия: от заднего края задней фасетки к верхнему краю пяточного бугра
• В норме: 20-40°
ж) Угол Гиссана (Gissane):
• Первая линия: вдоль верхнего края переднего отростка пяточной кости
• Вторая линия: вдоль латерального края задней фасетки подтаранного сустава
• В норме: 100-130°
з) Ширина заднего отдела стопы (передне-задняя рентгенограмма):
• Расстояние между медиальным краем головки таранной кости и латеральным краем пяточной кости
• В норме: 4-4,5 см
и) Таранно-ладьевидное соотношение (передне-задняя рентгенограмма):
• Расстояние между центральными точками суставных поверхностей таранной и ладьевидной костей в таранно-ладьевидном суставе
• В норме: < 7 мм (>7 мм-признак гиперпронации)
к) Угол между первой и пятой плюсневыми костями (передне-задняя рентгенограмма):
• В норме: 14-35°
• Увеличивается при поперечно распластанной стопе
л) Первый межплюсневый угол (передне-задняя рентгенограмма):
• В норме: < 9°
• Увеличивается при варусном отклонении первой плюсневой кости (metatarsus primus varus)
м) Угол между четвертой и пятой плюсневыми костями (передне-задняя рентгенограмма):
• В норме: < 5°
• Увеличивается при варусной деформации пятого пальца
н) Ширина переднего отдела стопы (передне-задняя рентгенограмма):
• Расстояние между медиальным краем головки первой плюсневой кости и латеральным краем головки пятой плюсневой кости
• В норме: 7-9 см
о) Относительная длина плюсневых костей (передне-задняя рентгенограмма):
• Первая плюсневая кость может быть равной по длине второй плюсневой кости, но может быть длиннее или короче
• Со второй по пятую плюсневые кости последовательно укорачи ваются
• Может быть оценена по плюсневому углу преломления Мешана (Meschan):
о Первая линия: проходиттангенциально к суставным поверхностям головок первой и второй плюсневых костей
о Вторая линия: проходит тангенциально к суставным поверхностям головок второй и пятой плюсневых костей
о Внорме: 140°(значение < 135°указываетнаотносительноеуко-рочение первой плюсневой кости
п) Угол между большим пальцем и плюсневой костью (передне-задняя рентгенограмма):
• В норме: < 15° (>15°-признак hallux valgus)
р) Межфаланговый угол большого пальца (передне-задняя рентгенограмма):
• В норме: 6-14°
с) Подошвенные мягкотканные размеры:
• Толщина увеличивается с набором веса, уменьшается с возрастом
• Утолщение подошвенных мягких тканей: акромегалия, инфекция, микседема
• Пяточная жировая прослойка: 4-17 мм
• Жировая прослойка плюсневых костей:
о Головка первой плюсневой кости: 7-25 мм
о Головка пятой плюсневой кости: 1-16 мм
т) Рекомендации по визуализации:
• Оценивайте соосность только по рентгенограммам, выполненным с осевой нагрузкой
• У младенцев осевая нагрузка осуществляется посредством аккуратного давления стопой на плоскую поверхность
е) Список литературы:
1. Jahss M: Disorders of the Foot and Ankle: Medical and Surgical Management vol 1.2nd ed. Philadelphia, 1990.
