Причины лимфаденопатии средостения на рентгене, КТ, МРТ, ПЭТ
а) Определения лимфаденопатии:
• Патологическое увеличение или изменение морфологических особенностей лимфатических узлов средостения или корней легких
• В классификацию TNM-7 не включены следующие лимфатические узлы:
- Подмышечные, подгрудные, внутренние грудные, диафрагмальные и абдоминальные
б) Лучевые признаки лимфаденопатии:
1. Основные особенности:
• Оптимальные диагностические ориентиры:
- Размеры внутригрудных лимфатических узлов > 10 мм при КТ
- Поглощение ФДГ внутригрудными лимфатическими узлами при ФДГ-ПЭТ/КТ
• Локализация:
- В соответствии с классификацией Американского объединенного комитета по изучению злокачественных опухолей (American Joint Committee on Cancer, AJCC) и Международного противоракового союза (UICC)
• Размеры:
- Вариабельны
• Морфологические особенности:
о Патологически измененными могут быть небольшие лимфатические узлы с нетипичными морфологическими особенностями
о Нетипичные особенности:
- Округлая форма
- Нечеткий контур
- Отсутствие ворот, заполненных жировой тканью
- Наличие некроза в центре
- Наличие кальцификатов
2. Рентгенография лимфаденопатии:
о Патологические изменения при рентгенографии органов грудной клетки могут не выявляться
о Увеличенные лимфатические узлы:
- Патологический контур средостения и корней легких
- Объемное образование (образования) в корне легкого, средостении
о Основные особенности:
- Утрата границ средостения, видимых в норме
- Утолщение медиастинальных линий и полос о Правые паратрахеальные лимфатические узлы:
- Утолщение правой паратрахеальной полосы
- Выпуклый контур верхней полой вены
о Левые паратрахеальные лимфатические узлы:
- Утолщение правой паратрахеальной полосы
- Выпуклый контур левой подключичной артерии
о Лимфатические узлы переднего средостения:
- Объемное образование переднего средостения
- Утолщение передней соединительной линии О Бифуркационные лимфатические узлы:
- Выпуклый контур кармана, образуемого верхними отделами непарной вены и пищевода
- Затемнение в проекции окна, образуемого корнем легкого и средостением
о Лимфатические узлы корней легких:
- Увеличение корней легких
- Дольчатый контур корней легких
- Симптом наложения корня легкого:
Может выявляться при медиастинальной лимфаденопатии
о Аортопульмональные лимфатические узлы:
- Выпуклый контур аортопульмонального окна
о Юкстадиафрагмальные лимфатические узлы:
- Выпуклый контур кардиодиафрагмального угла
(а) У пожилого курильщика с жалобами на кашель при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции справа от трахеи определяется объемное образование обусловленное лимфаденопатией.
Высокое стояние правого купола диафрагмы может быть вызвано ее параличом вследствие инвазии диафрагмального нерва.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется увеличение правых и левых нижних паратрахеальных лимфатических узлов и лимфатических узлов переднего средостения обусловленное метастазами рака легких.
Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов с обеих сторон соответствует стадии N3 заболевания, при которой опухоль нерезектабельна.
3. КТ:
• Нативная КТ:
о Медиастинальная лимфаденопатия:
- Облитерация пространств средостения, заполненных жировой тканью
- Выявление сливного мягкотканного компонента
о Лимфаденопатия корней легких:
- Объемное образование корня легкого
- С трудом дифференцируется от прилежащих сосудов корня легкого
• КТ с контрастным усилением:
о Лимфаденопатия:
- Отдельные увеличенные лимфатические узлы
- Патологический мягкотканный компонент в области различных групп лимфатических узлов
- Сливные мягкотканные объемные образования; могут выявляться в > 1 группе лимфатических узлов
о Наиболее универсальным критерием является размер лимфатического узла по короткой оси:
- Нижние паратрахеальные и бифуркационные: > 11 мм
- Верхние паратрахеальные и верхние медиастинальные: > 7 мм
- Параэзофагеальные и корня правого легкого: > 10 мм
- Параэзофагеальные и корня левого легкого: > 7 мм
- Перидиафрагмальные: > 5 мм
о Внутренние грудные, ретрокруральные и экстраплевральные лимфатические узлы:
- Критерии размеров не разработаны; при выявлении считаются патологическими
о Размеры лимфатического узла не всегда достоверны:
- У пациентов со злокачественным новообразованием метастазы содержатся в 13% лимфатических узлов размерами < 10 мм
о Внутривенное контрастное усиление облегчает оценку лимфатических узлов и прилежащих сосудов и органов средостения:
- Применяется у пациентов с малым количеством жировой ткани
- Метастазы рака легких в лимфатических узлах обычно накапливают контрастное вещество:
Неконтрастирующиеся участки и участки низкой плотности обусловлены некрозом или геморрагиями
(а) У пациента с распространенным раком легких при КТ с контрастным усилением определяется лимфаденопатия парааортальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов.
Пораженные лимфатические узлы увеличены и характеризуются патологическим контрастным усилением: центральные отделы гиподенсны вследствие некроза.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются увеличенные лимфатические узлы области бифуркации трахеи и корня левого легкого с наличием некроза в центре.
Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов с обеих сторон соответствует стадии N3 заболевания.
4. МРТ лимфаденопатии:
• По точности соответствует КТ
• Контрастное усиление с использованием гадолиния повышает точность стадирования
5. Ультразвуковое исследование:
• Используется для проведения биопсии надключичных и подмышечных лимфатических узлов
• Эндобронхиальноеультразвуковое исследование (ЭБУЗИ): оценка состояния и проведение биопсии некоторых лимфатических узлов средостения и корней легких
6. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Поглощение ФДГ:
- Более точное обнаружение метастазов в лимфатических узлах, что повышает достоверность стадирования
- Ложноположительные результаты: при воспалительном процессе в лимфатических узлах
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод:
о КТ с контрастным усилением оптимальна для выявления и установления характеристик внутригрудной лимфаденопатии
о ПЭТ/КТ позволяет повысить точность стадирования
• Выбор условий исследования:
о Внутривенное контрастное усиление для оценки лимфатических узлов корней легких
(а) У пожилого курильщика при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней доле левого легкого определяются объемное образование и сателлитный узелок.
Следует отметить деформацию левого контура трахеи и правого контура средостения, обусловленную увеличением паратрахеальных лимфатических узлов с обеих сторон.
Следует считать, что объемное образование и лимфаденопатия соответствуют раку легких, пока не доказано иное.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются рак легких в верхней доле левого легкого и увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон, что соответствует стадии N3 заболевания, при которой опухоль нерезектабельна.
в) Дифференциальный диагноз лимфаденопатии:
1. Злокачественные новообразования:
• Лимфома:
о Лимфаденопатия; вариабельная картина контрастного усиления
о Лимфома после лечения может содержать кальцификаты
о При лимфоме Ходжкина чаще, чем при неходжкинской лимфоме, в опухолевый процесс включается грудная клетка
• Лимфаденопатия, обусловленная метастазами:
о Злокачественные новообразования грудной клетки:
- Рак молочной железы
- Рак пищевода
- Злокачественная мезотелиома плевры
о Злокачественные новообразования за пределами грудной клетки:
- Меланома
- Почечно-клеточная карцинома
- Тестикулярные новообразования
2. Инфекция:
• Бактериальная(типичная и атипичная)
• Микобактериальная: типичная — с возбудителем Mycobacterium tuberculosis и атипичная
• Грибковая: гистоплазмоз
• Вирусная: вирус Эпштейна-Барр
3. Неинфекционный воспалительный процесс:
• Саркоидоз:
о Системное заболевание, характеризующееся образованием гранулем без казеозного некроза
о Симметричная двусторонняя лимфаденопатия корней легких и паратрахеальных лимфатических узлов о Пораженныелимфатическиеузлы могут содержать кальцификаты
о Для оценки эффективности лечения может использоваться ФДГ-ПЭТ/КТ
• Профессиональные заболевания легких:
о Силикоз
о Пневмокониоз работников угольной промышленности
о Асбестоз
о Бериллиоз
• Гранулематоз с полиангиитом
• Системные заболевания соединительной ткани
1. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Классификация TNM-7 AJCC, используемая при раке легких
• Стадирование лимфатических узлов (N):
о NX: региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
о N0: метастазы в лимфатических узлах отсутствуют
о N1: метастазы в гомолатеральных перибронхиальных, внутрилегочных лимфатических узлах и лимфатических узлах корней легких
о N2: метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах средостения, области бифуркации трахеи
о N3: метастазы в контралатеральных лимфатических узлах корней легких и средостения, в контралатеральных или гомолатеральных лимфатических узлах лестничных мышц и контралатеральных или гомолатеральных надключичных лимфатических узлах
• При раке легких были выявлены особенности распространения метастазов в специфические лимфатические узлы
• Ограничения системы стадирования:
о Лимфатические узлы, не являющиеся дренирующими
- Подмышечные, подгрудные, внутренние грудные, диафрагмальные и абдоминальные:
Не отражены в классификации TNM-7
- Данные лимфатические узлы классифицируют по-разному:
Метастазы в подмышечных лимфатических узлах часто относят к стадии N3
Метастазы в поддиафрагмальных лимфатических узлах часто относят к стадии М1
д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые симптомы:
о Охриплость при вовлечении в опухолевый процесс возвратного гортанного нерва
о Одышка при вовлечении в опухолевый процесс диафрагмального нерва и паралич диафрагмы
о Симптомы могут отсутствовать
2. Демографические данные:
• Мужчины > женщины; курильщики
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Прогноз зависит от стадии заболевания на момент его выявления
4. Лечение:
• Зависит от особенностей первичной опухоли, масштаба вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов и наличия или отсутствия метастазов:
о N1: новообразование резектабельно на ранней стадии или при отсутствии метастазов
о N2: новообразование может быть резектабельно; может потребоваться проведение неоадъювантной химиотерапии и лучевой терапии
о N3: новообразование нерезектабельно
е) Диагностические пункты:
1. Следует учитывать:
• Патологические изменения в легких и лимфаденопатия могут быть вызваны раком легких
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Оценка лимфатических узлов при КТ осуществляется в соответствии с их размерами и морфологическими особенностями
о Метастазы могут выявляться в неувеличенных лимфатических узлах
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Для правильного стадирования важно придерживаться классификации групп лимфатических узлов
• На выбор схемы лечения влияет выявление стадии N3 заболевания
ж) Список литературы:
1. El-Sherief АН et al: International association for the study of lung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration. Radiographics. 34(6):1680-91, 2014
2. Nair A et al: Revisions to the TNM staging of non-small cell lung cancer: rationale, clinicoradiologic implications, and persistent limitations. Radiographics. 31 (1):215—38, 2011
3. UyBico SJ et al: Lung cancer staging essentials: the new TNM staging system and potential imaging pitfalls. Radiographics. 30(5): 1 163-81,2010
4. Sharma A et al: Patterns of lymphadenopathy in thoracic malignancies. Radiographics. 24(2):419-34, 2004
5. Pieterman RM et al: Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med. 343(4):254-61, 2000
