В позвоночнике 33 позвонка, каждый из которых состоит из двух частей: вентральной, напоминающей по форме цилиндр,-это тело позвонка, и расположенной дорзально дуги позвонка.
а) 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных позвонков:
• Крестец образован пятью сросшимися друг с другом позвонками
• Копчик образуют 4-5 неправильной формы косточек
Схема позвоночника, вид спереди: показано взаимоотношение 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 объединенных в единую кость крестцовых и 4 копчиковых позвонков. Обратите внимание, что тела шейных позвонков относительно невелики, межпозвонковые отверстия здесь ориентированы под углом 45°, а строение С1 и С2 позвонков значительно отличается от остальных. Тела грудных позвонков имеют сердцевидную форму, межпозвонковые диски здесь тонкие, этот отдел позвоночника стабилизирован реберным каркасом. Тела поясничных позвонков более массивные, поперечные отростки отличаются значительной длиной, а межпозвонковые диски —высотой.
Схема, вид спереди: выход корешков спинного мозга. С1 корешок выходит между затылочной костью и С1 позвонком, С8 — между С7 и Т1 позвонками. Грудные и поясничные корешки покидают спинномозговой канал под корнями дуг соответствующих позвонков.
б) Дуга:
• Включает два корня дуги, две пластинки дуги, семь отростков (один остистый, четыре суставных и два поперечных)
• Корни дуги начинаются отдорзолатеральных отделов тела позвонка
• Корни дуги соединены друг с другом парой плоских пластинок, образующих дугу
• В области слияния пластинок дуги образуется выстоящий дорзально костный отросток, называемый остистым отростком.
• По обе стороны дуги позвонка располагаются поперечные отростки.
Два суставных отростка дуг смежных позвонков образуют между собой истинные суставы (дугоотростчатые суставы).
• (1) Суставная поверхность верхнего суставного отростка обращена дорзально.
• (2) Суставная поверхность нижнего суставного отростка обращена вентрально.
Межсуставная часть (pars interarticularis)-это часть дуги позвонка, расположенная между верхним и нижним суставными отростками каждого позвонка, за исключением атланта. Этот участок дуги позвонка испытывает биомеханические перегрузки при смещающих воздействиях, в результате которых верхний суставной отросток может перемещаться в вентральном направлении, а нижний суставной отросток сохранять связь с дорзальной частью дуги (спондилолиз). У С2 позвонка верхние суставные отростки располагаются относительно далеко впереди по отношению к нижним суставным отросткам. В результате этого межсуставная часть дуги С2 позвонка удлинена и является зоной формирования т. н. «перелома палача».
в) Шейные позвонки. Тела шейных позвонков по своим размерам относительно невелики по сравнению с дугами и отверстиями этих позвонков, их поперечный диаметр больше передне-заднего. Латеральные части верхних краев тел шейных позвонков образуют направленные вверх выросты, называемые крючковидными отростками. В поперечных отростках шейных позвонков имеются отверстия. В этих отверстиях, обычно начиная с уровня С6, проходит позвоночная артерия.
У С1 позвонка нет тела, это позвонок напоминает по форме кольцо. Верхние суставные отростки С1 относительно крупные, имеют овальную форму и направлены вверх, нижние суставные отростки С1 имеют круглую форму. С1 позвонок отличается широкими поперечными отростками, которые образуются за счет сращения переднего и заднего бугорков.
С2 позвонок называют осевым позвонком, тело его продолжается вверх, образуя зуб, или зубовидный отросток. В процессе эмбриогенеза зубовидный отросток формируется из центральной части первого шейного позвонка.
С7 позвонок является переходным и отличается значительно выстоящим кзади остистым отростком.
г) Грудные позвонки:
• Грудные позвонки имеют сердцевидную форму и постепенно увеличиваются в размерах в направлении сверху вниз
• Эти позвонки имеют суставные поверхности для сочленения с ребрами, а пластинки их дуг отличаются шириной и толщиной
• Остистые отростки грудных позвонков относительно длинные и имеют косо-каудальное расположение
• Тело Т1 позвонка несет на себе завершенную суставную поверхность для сочленения с головкой первого ребра и полуфасетку для сочленения с головкой второго ребра
• Строение переходного Т12 позвонка напоминает таковое у поясничных позвонков - его нижние суставные отростки отличаются более латеральным направлением
д) Поясничные позвонки. Тела поясничных позвонков отличаются большими размерами, шириной и высотой, поперечные отростки их лишены отверстий неуставных фасеток. Корни дуг очень прочные и направлены назад. Верхние суставные отростки поясничных позвонков направлены дорзомедиально и обращены суставными поверхностями практически друг к другу. Нижние суставные отростки направлены вперед и латерально.
е) Суставы:
- Синартроз - это неподвижное хрящевое сочленение, формирующееся на протяжении эмбрионального периода и в первое десятилетие жизни. Нейроцентральное сочленение образуется в точке слияния двух центров оссификации двух половин дуги позвонка и ее центральной части.
- Диартроз - это истинный синовиальный сустав. Такими суставами являются дугоотростчатые суставы, реберно-позвоночные суставы, атлантоаксиальные и крестцово-подвздошные сочленения. Срединное атлантоаксиальное сочленение —это сустав вращательного типа. Остальные суставы позвоночника -это скользящие суставы.
- Амфиартрозы — это несиновиальные подвижные соединительнотканные сочленения. Симфиз - это сочленение двух костей, образованное волокнистым хрящом. Таким сочленением, например, является межпозвонковый диск. Синдесмоз— это связочное сочленение, которое в пределах позвоночника встречается достаточно часто: парные желтые связки, межпоперечные связки и межостистые связки. Образующей непарный синдесмоз связкой является надостистая связка.
- Атлантозатылочное сочленение образовано истинными суставами между боковыми массами атланта и мыщелками затылочной кости, а также синдесмозами, образованными атланто-затылочными мембранами. Передняя АЗ-мембрана является продолжением передней продольной связки, а задняя АЗ-мембрана является аналогом желтых связок.
- Атлантоаксиальный сустав - это сустав вращательного типа. Поперечная связка атланта сохраняет постоянным расположение зубовидного отростка позвонка относительно передней дуги атланта. Между волокнами поперечной связи и зубовидным отростком и атлантом и зубовидным отростком формируются синовиальные суставы.
ж) Межпозвонковый диск. Межпозвонковый диск состоит из трех частей: хрящевые замыкательные пластинки, фиброзное кольцо и пульпозное ядро
Высота межпозвонковых дисков на поясничном уровне обычно возрастает в каудальном направлении. Фиброзное кольцо образовано концентрически ориентированными коллагеновыми волокнами, функцией которых является удержание на месте центрально расположенного пульпозного ядра. Эти волокна вплетаются к кортикальные пластинки тел позвонков посредством шарпеевых волокон, а также прикрепляются к передней и задней продольным связкам. В периферической части фиброзного кольца преобладают волокна, образованные коллагеном I типа, тогда как внутренние его отделы построены из коллагена II типа, форма задних отделов фиброзного кольца в норме завит от формы смежных замыкательных пластинок. В аксиальной плоскости она обычно несколько вогнута, однако на уровне L4-L5 и L5-S1 задняя поверхность фиброзного кольца может быть плоской или даже выпуклой. Выпуклую форму фиброзного кольца на аксиальных срезах саму по себе не следует интерпретировать как признак дегенеративных изменений.
Пульпозное ядро является остатком эмбриональной нотохорды и состоит из хорошо гидратированного несжимаемого протеогликанового матрикса с хаотично рассеянными в нем редкими хондроцитами. Протеогликаны составляют основной макромолекулярный компонент пульпозного ядра и включают в свой состав хондроитин-6-сульфат, кератансульфат и гиалуроновую кислоту. Протеогликаны состоят из белкового ядра, соединенного с множеством гликозаминогликановых цепочек. В пределах границ фиброзного кольца пульпозное ядро занимает эксцентричное положение и располагается несколько дорзально относительно центра тела позвонка. При рождении примерно 85-90% вещества пульпозного ядра составляет вода. По мере старения содержание воды постепенно снижается. На Т2-взвешенных сагиттальных МР-томограммах в толще пульпозного ядра нередко определяется линейный гипоинтенсивный участок, тянущийся от передней до задней граница ядра - интрануклеарная щель. Эта зона связана с выступающей в толщу пульпозного ядра фиброзной тканью, не следует интерпретировать ее как признак наличия во внутридисковом пространстве воздуха или кальцинатов.
з) Передняя продольная связка (ППС). ППС располагается вдоль вентральной поверхности тел позвонков от основания черепа до креста. На шейном уровне она отличается наименьшей шириной и прочно прикрепляется к краям тел позвонков. В области средней части межпозвонковых дисков она прикрепляется достаточно рыхло.
и) Задняя продольная связка (ЗПС). ЗПС располагается вдоль дорзальной поверхности тел позвонков от основания черепа до крестца. ЗПС отличается сегментарными зубовидными расширениями на уровне каждого из межпозвонковых дисков, на уровне тел позвонков она становится уже, но толще.
к) Краниоцервикальные связки. Краниоцервикальные связки располагаются кпереди от спинного мозга и объединены в три слоя: передний, средний и задний. Передний слой состоит из связок зубовидного отростка (апикальной и крыловидных). Апикальная связка — это небольшой фиброзный пучок, соединяющий верхушку зуба с основанием черепа (точкой, называемой базионом). Крыловидные связки - это толстые горизонтально ориентированные связки, соединяющие боковые поверхности верхушки зуба с передне-медиальными поверхностями мыщелков затылочной кости. Средний слой состоит из крестовидной связки. Поперечная связка - это прочный горизонтальный пучок в составе крестовидной связки, расположенный позади зуба и соединяющий внутренние поверхности боковых масс С1. Краниокаудальный компонент крестовидной связки образован фиброзным пучком, распространяющимся от поперечной связки вверх до края большого затылочного отверстия и вниз до С2 позвонка. Еще дальше кзади располагается текториальная мембрана, которая является продолжением ЗПС и прикрепляется к переднему краю большого затылочного отверстия.
л) Позвоночная артерия. Позвоночная артерия с обеих сторон является первой ветвью подключичной артерии. От места своего начала она следует краниально внутри отверстий поперечных отростков шейных позвонков. Начальный сегмент позвоночной артерии — это промежуток от ее начала до входа в отверстие поперечного отростка шейного, обычно шестого, позвонка. Наиболее распространенным анатомическим вариантом строения левой позвоночной артерии является ее начало не от подключичной артерии, а от дуги аорты между левой общей сонной и левой подключичной артериями (2-6%). При таком варианте строения позвоночная артерия практически всегда входит в отверстие поперечного отростка С5 позвонка. Второй сегмент позвоночной артерии — это ее часть, расположенная в отверстиях поперечных отростков до уровня С2 позвонка. Корешки спинного мозга проходят кзади от позвоночной артерии. Третий сегмент начинается на уровне С2, где артерия делает петлю и поворачивает латерально и вверх в направлении отверстия поперечного отростка С1. Затем она поворачивает в медиальном направлении, располагаясь на верхней поверхности С1 в собственной борозде. Четвертый сегмент артерии начинается там, где она в области наружного края задней атланто-затылочной мембраны проникает под твердую и паутинную оболочку, следуя по вентральной поверхности продолговатого мозга и, объединяясь с позвоночной артерией противоположной стороны, образует базилярную артерию.
м) Кровоснабжение позвоночного столба. Непосредственно от аорты берут начало и следуют в дорзолатеральном направлении на уровне середины тел позвонков парные сегментарные артерии (межреберные, поясничные артерии). У оснований поперечных отростков сегментарные артерии делятся на латеральную и дорзальную ветви. Латеральная ветвь кровоснабжает паравертебральные мышцы, а дорзальная ветвь проходит латерально в направлении межпозвонкового отверстия, отдает по пути одну или несколько ветвей, кровоснабжает большую часть костных элементов позвонков и содержимое спинномозгового канала. Задняя центральная ветвь кровоснабжает диск и тело позвонка, преляминарная ветвь кровоснабжает внутреннюю поверхность дуги позвонка, желтую связку и расположенную в этой зоне эпидуральную ткань. Корешковая ветвь входит в межпозвонковое отверстие и кровоснабжает мягкую, паутинную оболочку и спинной мозг. Постляминарная ветвь кровоснабжает мышцы на поверхности пластинки дуги позвонка и отдает веточки к кости.
(Слева) Сагиттальный срез краниоцервикального сочленения:
1) передняя атлантозатылочная мембрана,
2) апикальная связка,
3) ППС,
4) крестовидная связка,
5) текториальная мембрана,
6) поперечная связка,
7) задняя продольная связка и 8) задняя атлантозатылочная мембрана. Красной звездочкой обозначен базион, синей — опистион.
(Справа) Краниоцервикальное сочленение, вид сзади:
1) верхняя часть крестовидной связки,
2) крестовидная связка,
3) расположенный кпереди от крестовидной связки зубовидный отросток,
4) атлантоаксиальный сустав,
5) добавочная атлантоаксиальная связка,
6) нижняя часть крестовидной связки,
7) поперечная связка,
8) крыловидная связка
и 9) атлантозатылочный сустав.
Красная звездочка = базион.
(Слева) Схема шейного позвонка сверху. Тело позвонка шире в поперечном направлении, центральный канал также достаточно широк и имеет треугольную форму, корни дуги направлены назад и латерально, а пластинки дуги относительно тонкие. В боковых массах позвонка находится отверстие, в котором располагаются позвоночная артерия и вены.
(Справа) КТ-срез С5 позвонка на уровне корней дуги: четко видны отверстия поперечных отростков, что соответствует вертикальному ходу позвоночной артерии на этом уровне. Передний и задний бугорки являются точками прикрепления мышц шеи.
(Слева) Схема, вид грудного позвонка сверху. Грудные позвонки отличаются наличием длинных остистого и поперечных отростков. Комплексное сочленение ребра с позвонком состоит из реберно-поперечного и реберно-позвоночного суставов. Дугоотростчатые суставы на грудном уровне ориентированы во фронтальной плоскости.
(Справа) КТ-срез грудного позвонка на уровне корней дуги: хорошо видна фронтально ориентированная плоскость дугоотростчатых суставов. Корни дуги выглядят тонкими, рядом с ними видны реберно-позвоночные суставы.
(Слева) Схема поясничного позвонка сверху. Широкое мощное тело позвонка соединяется с короткими толстыми корнями дуги и поперечно ориентированными поперечными отростками. Суставные отростки сохраняют косую ориентацию, благоприятствующую сгибанию/разгибанию поясничного отдела позвоночника.
(Справа) Трехмерная КТ-реконструкция, вид сбоку: широкие тела позвонков посредством мощных задних костных элементов соединяются с расположенными под углом верхним и нижним суставными отростками. Поперечные отростки значительно выстоят латерально и служат точкой прикрепления мышц. Межсуставная часть дуги является связующим звеном между суставными отростками.
(Слева) Косая проекция поясничного отдела позвоночника: задние элементы поясничных позвонков имеют типичный вид, напоминающий «шотландского терьера». Шея «терьера» - это межсуставная часть дуги.
(Справа) На косой трехмерной реконструкции видна поверхностная анатомия «шотландского терьера»: поперечный отросток («нос»), верхний суставной отросток («ухо»), нижний суставной отросток («передняя лапа»), расположенная между ними межсуставная часть дуги («шея»). Корень дуги, образующий «глаз», на КТ-реконструкции не виден.
(Слева) Сагиттальный срез поясничного позвоночно-двигательного сегмента: тела позвонков соединены межпозвонковым диском, передней и задней продольными связками. Задние элементы позвонков соединяются парными желтыми и межостистыми связками и расположенной по средней линии непарной надостистой связкой.
(Справа) Схематическое изображение спинного мозга и его оболочек:
1) твердая мозговая оболочка,
2) субдуральное пространство,
3) паутинная оболочка,
4) субарахноидальное пространство,
5) мягкая мозговая оболочка,
6) передняя спинномозговая артерия,
7) эпидуральное пространство,
8) дуральная воронка корешка.
Схема артериального кровоснабжения грудного отдела спинного мозга на уровне Т10: сегментарные межреберные артерии берут начало от нижнего отдела грудной аорты. Артерия Адамкевича является основной сегментарной питающей артерий спинного мозга, она кровоснабжает передние отделы спинного мозга через переднюю спинномозговую артерию. На поверхности спинного мозга артерия Адамкевича делает характерный разворот в виде «шпильки» —сначала она следует вверх, а затем разворачивается вниз.
Аксиальный срез позвоночника: показаны анастомозы передней и задней радикуломедуллярных артерий с передней и задней спинномозговыми артериями. Проникающие в спинной мозг медуллярные артерии являются в основном конечными ветвями питающих артерий с небольшим числом коллатералей. Зона «водораздела» в спинном мозге располагается в области центрального серого вещества.
н) Нервы:
• Спинномозговые нервы объединены в 31 пару и сгруппированы по регионарному принципу: 8 пар шейных, 1 2 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и одна пара копчиковых
• Термин «ascensus spinalis» (лат., восходящий сдвиг спинного мозга) означает наблюдаемое во время эмбрионального развития постепенное смещение спинного мозга вверх из-за более быстрого роста позвоночника
• В связи с этим корешки спинного мозга на уровне каудальных сегментов становятся более длинными и приобретают косое расположение
• Корешок С1 начинается на уровне С1 позвонка и выходит над ним
• Корешок С8 начинается на уровне С7 позвонка и выходит между С7 и Т1 позвонками
• Корешок Т6 начинается на уровне ТВ позвонка и выходит между Т6 и Т7 позвонками
• Корешок Т12 начинается на уровне Т8 позвонка и выходит между Т12 и L1 позвонками
• Корешок L2 начинается на уровне Т1 0 позвонка и выходит между L2 и L3 позвонками
• Корешок S3 начинается на уровне Т1 2 позвонка и выходит через крестцовое отверстие S3
о) Оболочки спинного мозга включают твердую, паутинную и мягкую мозговые оболочки:
- Твердая мозговая оболочка - это плотная толстая оболочка, являющаяся аналогом соответствующей оболочки головного мозга. Снаружи от нее находится эпидуральное пространство, заполненное жировой клетчаткой, рыхлой соединительной тканью и венами. Твердая мозговая оболочка продолжается вслед за спинномозговыми нервами в межпозвонковые отверстия и переходит в их эпиневрий. Краниально твердая мозговая оболочка прикрепляется к краям большого затылочного отверстия, каудально - к задней поверхности копчика.
- Паутинная оболочка - это средняя оболочка. Она относительно тонкая, нежная и является продолжением соответствующей оболочки головного мозга. Паутинная оболочка отделена от твердой условным субдуральным пространством.
- Мягкая мозговая оболочка - это наиболее внутренняя из трех оболочек, представляющая собой тонкий слой соединительной ткани, расположенный непосредственно на поверхности спинного мозга. Продольные ее волокна в латеральных отделах объединяются и образуют располагающиеся между передними и задними корешками спинного мозга зубовидные связки, 21 пара этих связок фиксируют спинной мозг к твердой мозговой оболочке. Дорзально эти же продольные волокна образуют заднюю перегородку, соединяющую по средней линии заднюю поверхность спинного мозга также с твердой мозговой оболочкой.
п) Список использованной литературы:
1. Griessenauer G et al: Venous drainage of the spine and spinal cord: A comprehensive review of its history, embryology, anatomy, physiology, and pathology. Clin Anat. 28(1 ):75-87, 2015
2. Fardon DF et al: Lumbar disc nomenclature: version 2.0: recommendations of the combined task forces of the north american spine society, the american society of spine radiology, and the american society of neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976). 39(24): E1448-65, 2014
3. Santillan A et al: Vascular anatomy of the spinal cord. J Neurointerv Surg. 4(1): 67-74, 2012
4. Modic MT et al: Lumbar degenerative disk disease. Radiology. 245(1):43-61, 2007
5. Battie MC et al: Lumbar disc degeneration: epidemiology and genetics. J Bone Joint Surg Am. 88 Suppl 2:3-9, 2006
6. Grunhagen T et al: Nutrient supply and intervertebral disc metabolism. J Bone Joint Surg Am. 88 Suppl 2:30-5, 2006
7. Haughton V: Imaging intervertebral disc degeneration. J Bone Joint Surg Am. 88 Suppl 2:15-20, 2006
8. Roh JS et al: Degenerative disorders of the lumbar and cervical spine. Orthop Clin North Am. 36(3):255-62, 2005
