Определения:
• Корень небольшая точка прикрепления к основанию или опоре (множественное: корни)
• Корень легкого:
о Точка соединения легкого и средостения
о Центральная область между средостением с медиальной стороны и легкими с латеральной, через которую бронхи, сосуды и другие структуры входят в легкое
Нормальная анатомия и функция
а) Анатомия:
• Корни легких расположены в центральной части средостенной поверхности легкого
• Структуры корней легких:
о Легочные артерии
о Легочные вены
о Главный и долевой бронхи
о Бронхиальные артерии/вены
о Нервы
о Лимфатические узлы и сосуды
• Границы корней:
о Средостенные складки плевры
о Нижний вырост легочной связки
б) Функция:
• Может играть роль в стабилизации легкого
• Легочная связка:
о Может играть роль в стабилизации нижней доли легкого
о Может способствовать краниально-каудальным движениям структур корней при дыхании
Анатомия корней легких
а) Корень правого легкого:
• Структуры:
о Правый главный бронх и его ветви
о Правая легочная артерия и ее ветви
о Правые легочные вены
о Бронхолегочные лимфатические узлы: корневые и внутридолевые
• Анатомическое расположение:
о Правый главный бронх расположен сзади и сверху:
- Правый верхнедолевой бронх начинается выше правой легочной артерии: надартериальный бронх
о Правая легочная артерия, спереди от правого главного бронха о Верхняя правая легочная вена, спереди от правого основного бронха
о Нижняя правая легочная вена, ниже корня правого легкого
б) Корень левого легкого:
• Структуры:
о Левый главный бронх и его ветви
о Левая легочная артерия и ее ветви
о Левые легочные вены
о Бронхолегочные лимфатическиеузлы: корневые и внутридолевые
• Взаиморасположение:
о Левый главный бронх расположен в задней части среднего отдела корня легкого
о Левая легочная артерия выше левого главного бронха:
- Левый верхнедолевой бронх начинается ниже левой легочной артерии: подартериальный бронх
о Левая верхняя легочная вена:
- Спереди от левого главного бронха и левой легочной артерии
- Позади ушка левого предсердия
о Левая нижняя легочная вена:
- Ниже корня левого легкого
Нормальная анатомия корней легких. Корни являются «якорями» легких и окружены средостенными складками плевры, идущими вниз в виде легочных связок. Корни—область, через которую дыхательные пути, сосуды и соединительные ткани проходят между средостением и прилегающими легкими. На этом рисунке показаны центральные бронхи, легочные артерии и легочные вены, являющиеся главными компонентами корней легких.
Нормальная анатомия корня правого легкого. На рисунке прямой проекции показаны легочные артерии, идущие вдоль соответствующих бронхов. Правый верхнедолевой бронх расположен выше артерии, поскольку начинается выше правой легочной артерии. Правая легочная артерия имеет восходящую (передний ствол) и нисходящую (междолевая) ветви. Легочные вены проходят в горизонтальном направлении, схожем с направлением легочных артерий. Показаны группы нормальных корневых и междолевых лимфатических узлов (10П и 11П соответственно) по Международной ассоциации по изучению рака легкого (МАИРЛ), обозначены зеленым цветом.
На рисунке сагиттальной или медиальной проекции показан корень правого легкого и выделено его центральное положение на средостенной поверхности легкого, а также взаиморасположение его компонентов. Корень правого легкого содержит верхнюю легочную вену, правую легочную артерию и правосторонние бронхи (от переднего к заднему). Правая нижняя легочная вена расположена ниже корня легкого. Нормальные корневые лимфатические узлы обозначены зеленым цветом.
Нормальное анатомическое строение корня левого легкого. На рисунке среза в прямой проекции показан ход левой легочной артерии выше левого главного бронха. Левый верхнедолевой бронх расположен ниже артерии, поскольку начинается ниже левой легочной артерии. Левая междолевая легочная артерия идет по ходу заднелатеральной поверхности левого нижнедолевого бронха. Обратите внимание, что легочные вены расположены спереди. Нормальные корневые и междолевые лимфатические узлы по МАИРЛ (10Л и 11Л, соответственно) выделены зеленым цветом.
На рисунке корня левого легкого в сагиттальной и медиальной проекции подчеркнуто его центральное положение на средостенной легочной поверхности и показано относительное положение его различных компонентов. Левосторонние бронхи расположены в задней части среднего отдела корня левого легкого. Легочная артерия расположена выше левого главного бронха. Левая верхняя легочная вена расположена спереди от левых бронхов. Левая нижняя легочная вена расположена ниже корня легкого.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до корня правого легкого: определяется латеральная граница верхнего отдела корня правого легкого, образованная правой верхней легочной веной, и медиальная граница, образованная верхушечной ветвью переднего ствола легочной артерии. Сегментарные ветви правого верхнедолевого бронха, как и в этом случае, могут визуализироваться. Корневой угол—пустая вогнутость, расположенная в области пересечения правой легочной вены и правой междолевой легочной артерии. Нижняя поверхность корня правого легкого образована правой междолевой легочной артерией, расположенной латеральнее промежуточного бронха.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до корня левого легкого: определяется ход левой легочной артерии выше левого главного бронха. Верхняя поверхность корня левого легкого образована левой верхней легочной веной с латеральной стороны и левой верхнедолевой верхушечной сегментарной легочной артерией с медиальной стороны. Левый верхнедолевой бронх и его ветви могут визуализироваться в верхнем отделе корня левого легкого. Левая нижнедолевая легочная артерия расположена латеральнее левого нижнедолевого бронха.
КТ с контрастированием, косой корональный срез: определяется верхняя поверхность корня правого легкого, образованная ветвями правой верхней легочной вены латерально и передним стволом легочной артерии медиально от правого верхнедолевого бронха и его ветвей. Правая междолевая легочная артерия и промежуточный бронх образуют нижнюю поверхность корня правого легкого. Правая верхняя легочная вена и правая междолевая легочная артерия образуют латеральную вогнутость корневого угла.
КТ с контрастированием, косой корональный срез: определяется верхняя поверхность корня левого легкого, образованная расположенными по каждую сторону от левого верхнедолевого бронха и его ветвей левой верхней легочной вены латерально и задневерхушечной легочной артерии медиально. Левая легочная артерия проходит выше левого главного бронха.
КТ с контрастированием, косой корональный срез: определяется нижний отдел корня левого легкого, образованный левой междолевой легочной артерией латерально и левым нижнедолевым бронхом медиально. Левая нижняя легочная вена расположена ниже корня левого легкого.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до корней легких: определяется нормальное и типичное взаиморасположение корней правого и левого легкого. При рентгенографии тень корней легких преимущественно формируется легочными артериями и верхними легочными венами. В норме наблюдается небольшая асимметрия по высоте корней: корень правого легкого расположен чуть ниже корня левого легкого, что и наблюдается в этом случае. Подобная конфигурация корней легких наблюдается приблизительно у 97% здоровых лиц.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до корней легких: с двух сторон определяются нормальные структуры корней легких. Обратите внимание, что в этом случае корни легких расположены приблизительно на одном уровне. Такая конфигурация корней легких наблюдается приблизительно у 3% здоровых лиц. Аномальное взаиморасположение корней легких является полезным признаком наличия потери объема тканей.
Схема строения корней легких в боковой проекции. Две параллельные серые линии сверху (одна нижняя, одна верхняя) являются правым верхнедолевым и левым главным/левым верхнедолевым бронхами, соответственно. Серая линия, идущая от заднего верхнего круга и пересекающаяся с задней поверхностью нижнего круга, соответствует промежуточной стволовой линии, образованной задними стенками правого главного бронха сверху и промежуточным бронхом снизу. Дугообразная серая линия ниже нижнего круга соответствует передней стенке левого нижнедолевого бронха. Передняя и задняя синие линии соответствуют сосудистой тени корня правого легкого спереди и левой легочной артерии, соответственно.
Рентгенография грудной клетки в боковой проекции, изображение урезано до корней легких: определяется сосудистая тень корня правого легкого спереди и левая легочная артерия сзади. Правый верхнедолевой и левый главный/верхнедолевой бронхи визуализируются у 45% и 75% здоровых лиц, соответственно. Обратите внимание на нормальную промежуточную стволовую линию.
Рентгенография органов грудной клетки, изображение урезано до корней легких: нормальные анатомические ориентиры. Сосудистая тень корня правого легкого очерчивает переднюю стенку промежуточного бронха. Промежуточная стволовая линия соответствует задней стенке правого главного и промежуточного бронхов. Левый главный/левый верхнедолевой бронхи визуализируются в виде круглого или овального просветления в нижнем отделе корней легких. Нижнее корневое окно является относительно бессосудиетой зоной в передней части нижнего отдела корня легкого.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: визуализируются правый верхнедолевой бронх сверху и левый главный/левый верхнедолевой бронх снизу. Дугообразная граница ниже левого главного/левого верхнедолевого бронха соответствует передней стенке левого нижнедолевого бронха. Обратите внимание на нормальную тонкую промежуточную стволовую линию.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, изображение урезано до корней легких: визуализируются нормальная сосудистая тень корня правого легкого спереди и левая легочная артерия сзади. Обратите внимание на нормальное окно нижнего отдела корня легкого и нормальную тонкую промежуточную стволовую линию.
Рентгенография корней легких
а) Общая характеристика:
• Компоненты корней: легочные артерии, легочные вены, центральные бронхи, лимфатические узлы
• На рентгенограммах наибольший вклад в формирование тени корней легких вносят легочные артерии
• Рентгенография в боковой проекции
о Сосудистые структуры корня правого легкого расположены спереди
о Сосудистые структуры корня левого легкого расположены сзади
б) Рентгенография в прямой (ЗП/ПЗ) проекции:
• Верхний отдел корня правого легкого:
о Правая восходящая (а именно передний ствол) легочная артерия и ее ветви расположены медиально
о Правая верхняя легочная вена расположена латерально:
- Образует латеральный край верхнего отдела корня правого легкого
о Верхушечный сегментарный и передний сегментарный бронхи расположены по центру
• Корневой угол:
о Угол образован косым пересечением правой верхней легочной вены и правой нисходящей (а именно междолевой) легочной артерией
о Невыраженный изгиб в среднем отделе корня правого легкого
• Нижний отдел корня правого легкого:
о Правая междолевая легочная артерия:
- Латеральная поверхность нижнего отдела корня правого легкого
- Имеет 15-16 мм в толщину
о Промежуточный бронх:
- Расположен медиальнее правой междолевой легочной артерии
о Правая нижняя легочная вена расположена ниже корня правого легкого
• Верхний отдел корня левого легкого:
о Левая легочная артерия:
- Проходит выше левого главного бронха
- Верхняя поверхность верхнего отдела корня левого легкого
о Левая верхняя легочная вена расположена латерально
о Передний и верхушечно-долевой сегментарные бронхи расположены по центру
• Нижний отдел корня левого легкого:
о Левая междолевая легочная артерия, расположенная латеральнее левого нижнедолевого бронха
о Левая нижняя легочная вена расположена ниже корня левого легкого
• Тень корня легкого:
о В основном формируется легочными артериями и верхними легочными венами
о Наименьший вклад вносится стенками бронхов, лимфатическими узлами и окружающими тканями
• Высота корней:
о Корень левого легкого в 97% расположен выше корня правого легкого
о Расположены на одном уровне в 3% случаев
о Корень правого легкого у здоровых лиц никогда не расположен выше корня левого легкого
в) Рентгенография в боковой проекции:
• Дыхательные пути:
о Правый верхнедолевой бронх:
- Просветление круглой или овальной формы сверху
- Визуализируется в 50% случаев
- Круговая визуализация бронхиальных стенок говорит о возможных патологических изменениях окружающих мягких тканей
о Левый главный/левый верхнедолевой бронх:
- Горизонтальная часть этих дыхательных путей визуализируется в виде просветления круглой или овальной формы в нижней части
- Визуализируются в 75% случаев; визуализация улучшается за счет окружающих сосудов мягкотканной плотности
о Промежуточная стволовая линия:
- Тонкая вертикальная тень линейной формы, сформированная задними стенками правого главного бронха и промежуточного бронха
- Нормальная толщина <3 мм
- Визуализируется в 95% случаев
- Очерчивается воздухом в просвете и воздухоносной частью бронха позади легкого в непарно-пищеводном углублении
- Проходит через заднюю/среднюю треть левого верхнедолевого бронха
о Передняя стенка промежуточного бронха:
- Край позади сосудистой тени корня правого легкого
о Передняя стенка левого нижнедолевого бронха:
- В верхней части сливается с левым верхнедолевым бронхом
- Визуализируется в 45% случаев
о Среднедолевой бронх:
- Может визуализироваться ниже сосудистой тени корня правого легкого
о Передняя стенка правого нижнедолевого бронха:
- Визуализируется в 15% случаев
• Сосуды:
о Сосудистая тень корня правого легкого:
- Спереди от дыхательных путей, проходящих через корень легкого
- Сзади расположены правый передний ствол и междолевые артерии
- Спереди расположена правая верхняя легочная вена
- Окружающие ареолярные ткани и лимфатические узлы
- Правая легочная артерия расположена в пределах средостения и не вносит вклад в формирование сосудистой тени корня правого легкого
о Сосудистая тень корня левого легкого:
Левая легочная артерия образует тень дугообразной формы выше и позади левого верхнедолевого бронха
- Верхняя поверхность левой легочной артерии визуализируется в 95% случаев
о Нижний просвет корня легкого:
- В переднем нижнем отделе корня легкого расположена бес-сосудистая область
- Наличие мягких тканей в нижней части просвета корней легких говорит о наличии лимфаденопатии или объемное образование
КТ с контрастированием, косой сагиттальный срез: картина корня правого легкого соответствует анатомическим ориентирам на рентгенограммах органов грудной клетки в боковой проекции. Сосудистая тень корня правого легкого очерчивает переднюю стенку промежуточного бронха. Промежуточная стволовая линия образована задними стенками правого главного бронха и промежуточного бронха и в норме имеет толщину до 3 мм. Промежуточный бронх разделяется на среднедолевой и правый нижнедолевой бронхи.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: картина корня левого легкого соответствует анатомическим ориентирам на рентгенограммах органов грудной клетки в боковой проекции. Левая верхняя легочная вена расположена спереди от центральных дыхательных путей. Левая легочная артерия проходит выше левого главного бронха. Левая нижняя легочная вена расположена ниже корня легкого.
КТ с контрастированием: нормальное анатомическое строение корня легкого. Передний ствол легочной артерии расположен впереди и медиальнее правого верхнедолевого бронха, а правая верхняя легочная вена расположена латеральнее. Левая легочная артерия проходит над левым главным бронхом, а ее ветви—медиальнее правого верхнедолевого бронха.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: визуализируются ветви переднего ствола легочной артерии, расположенного спереди и медиально от правых верхнедолевых бронхов. Правая верхняя легочная вена расположена латеральнее дыхательных путей. Такое же взаиморасположение структур наблюдается и на левой стороне, где ветви левой верхнедолевой легочной артерии расположены медиальнее дыхательных путей, а притоки левой верхней легочной вены—латеральнее.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется положение правой верхней легочной вены спереди и латеральнее правой легочной артерии на уровне промежуточного бронха, где корень правого легкого имеет характерную форму по типу слоновьей головы и хобота. Левая верхняя легочная вена расположена спереди от левого верхнедолевого бронха.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется ход правой верхней легочной вены спереди от правой междолевой легочной артерии. Обратите внимание на тонкую заднюю стенку промежуточного бронха, очерченную прилегающей нижней долей правого легкого. Левая междолевая артерия расположена сзади и латерально от левого нижнедолевого бронха. Левая верхняя легочная вена расположена спереди от левосторонних дыхательных путей и чуть позади ушка левого предсердия.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется начало нижнедолевых верхних сегментарных бронхов с двух сторон, начинающихся приблизительно на том же аксиальном уровне, что и среднедолевой бронх.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: с двух сторон визуализируются нижние легочные вены, расположенные ниже корней легких.
КТ с контрастированием, корональный срез: нормальное анатомическое строение корней легких. Верхний отдел корня правого легкого образован ветвями переднего ствола легочной артерии медиально и правой верхней лёгочной веной и ее притоками латерально. Эти сосуды расположены по каждую сторону от правого верхнедолевого бронха и его ветвей. Схожим образом ветви левой верхнедолевой легочной артерии расположены медиальнее ветвей левого верхнедолевого бронха в области верхнего края корня левого легкого.
КТ с контрастированием, корональный срез: анатомическое строение корней легких с двух сторон. Ветви легочной артерии отбразуют медиальные края верхнего отдела корня, а верхние легочные вены образуют латеральные края. Центральные дыхательные пути расположены между сосудистыми структурами.
КТ с контрастированием, корональный срез: на уровне киля определяется ход левой легочной артерии позади и чуть выше левого главного бронха. Обратите внимание на ход правой междолевой легочной артерии совместно с промежуточным бронхом и правым нижнедолевым бронхом, образующими нижнюю поверхность корня правого легкого.
КТ с контрастированием, корональный срез: анатомическая структура верхнего отдела корня левого легкого. Левая легочная артерия проходит сзади и чуть выше левого главного бронха. Левая верхнедолевая задневерхушечная сегментарная легочная артерия, задневерхушечный сегментарный бронх и притоки левой верхней легочной вены вносят вклад в формирование тени корня левого легкого (в медиально-латеральном направлении). Обратите внимание, что правая нижняя легочная вена расположена ниже корня правого легкого.
КТ с контрастированием, корональный срез: определяется верхняя поверхность левой междолевой легочной артерии, идущей позади и латеральнее левого нижнедолевого бронха. Левая нижняя легочная вена расположена ниже корня левого легкого.
КТ с контрастированием, корональный срез: визуализируется левая междолевая легочная артерия, идущая позади и латеральнее левого нижнедолевого бронха. Первая ветвь левого нижнедолевого бронха —верхний сегментарный бронх. Левый нижнедолевой стволовой базальный бронх идет дальше вниз и отдает базальные сегментарные бронхи
Рисунок соответствует картине нормального корня правого легкого на сагиттальных срезах при КТ и МРТ. Правосторонние бронхи—наиболее задние структуры верхнего отдела корня легкого, а верхняя легочная вена—наиболее передняя. Легочная артерия расположена по центру между верхней легочной веной и бронхами, а нижняя легочная вена расположена ниже.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: в корне правого легкого определяется взаиморасположение дыхательных путей и сосудистых структур, изображенное на рисунке. Легочные вены расположены спереди от легочных артерий, в свою очередь расположенных спереди от дыхательных путей.
МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: на уровне корня правого легкого определяется переднее и нижнее положение легочных вен и заднее расположение дыхательных путей. Правая легочная артерия расположена в центральном отделе корня легкого.
Рисунок соответствует картине нормального корня левого легкого на сагиттальных срезах при КТ и МРТ: нормальное взаиморасположение сосудов корня левого легкого и левосторонних бронхов. Легочные вены расположены спереди и снизу, а левосторонние бронхи расположены сзади. Левая легочная артерия расположена сверху и проходит выше левого главного бронха.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: определяется нормальное анатомическое строение корня левого легкого. Левая легочная артерия проходит выше левого главного бронха и продолжается в каудальном направлении в виде левой междолевой легочной артерии. Левая верхняя легочная вена расположена спереди от дыхательных путей. Левая нижняя легочная вена расположена ниже корня легкого.
МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: на уровне корня левого легкого определяется взаиморасположение анатомических структур, показанное на рисунке и визуализированное на КТ. Левая легочная вена проходит выше левого главного бронха. Левая верхняя легочная вена расположена спереди от дыхательных путей, а левая нижняя легочная вена расположена ниже корня левого легкого.
КТ корней легких
а) Оценка по шести стандартным аксиальным срезам:
• Надкилевой/трахеальный:
о Артерия правого верхушечного сегмента расположена медиальнее верхушечного сегментарного бронха
о Правая верхушечная вена расположена латеральнее верхушечного сегментарного бронха
о Левый задневерхушечный сегментарный бронх и артерия
о Левые верхушечная и передняя вены расположены спереди и медиальнее бронха и артерии
• Килевой/правый верхнедолевой бронх:
о Правые верхнедолевой, передний и задний сегментарные бронхи
о Правая восходящая (передняя стволовая) легочная артерия расположена спереди от главного бронха
о Правая передняя сегментарная артерия расположена медиальнее переднего сегментарного бронха
о Правая верхняя легочная вена расположена латерально
о Левый задневерхушечный бронх и артерия расположены латеральнее левой легочной артерии
о Левая верхняя легочная вена расположена спереди и медиальнее бронха и артерии
• Проксимальный отдел промежуточного бронха/левого верхнедолевого бронха:
о Промежуточный бронх спереди и латерально покрыт горизонтальным и вертикальным отделами междолевой артерии
о Правая верхняя легочная вена прилегает к точке соединения горизонтальной и нисходящей междолевой артерии:
- Имеет характерную форму слоновьей головы и хобота
о Дистальный отдел левого главного бронха и верхнедолевой бронх
о Левая междолевая артерия расположена позади и латеральнее бронха
• Промежуточный/язычковый бронхи:
о Промежуточный бронх
о Правая междолевая артерия расположена латеральнее среднедолевого бронха
о Проксимальный отдел язычкового и левого верхнего сегментарного нижнедолевого бронхов
о Левая междолевая артерия расположена латеральнее бифуркации бронха
• Среднедолевой бронх:
о Начало среднедолевого и верхнего сегментарного бронхов (последний может начинаться чуть выше этого уровня)
о Среднедолевая артерия расположена латеральнее среднедолевого бронха
о Правая междолевая артерия расположена латеральнее бифуркации промежуточного бронха на средне- и нижнедолевой бронхи
о Правая верхняя легочная вена расположена спереди и медиально
о Левая междолевая легочная артерия расположена латеральнее левого базального стволового бронха нижней доли левого легкого
• Базальные нижнедолевые бронхи/нижние легочные вены:
о Правый медиальный базальный сегментарный бронх расположен спереди от правой нижней легочной вены
о Правый передний, латеральный и задний базальные сегментарные бронхи расположены латеральнее и позади правой нижней легочной вены
о Левый переднемедиальный базальный сегментарный бронх расположен спереди от левой нижней легочной вены
о Левый латеральный и задний базальные сегментарные бронхи расположены позади левой нижней легочной вены
Первое из трех аксиальных изображений, полученных при МРТ в режиме Т1-ВИ и демонстрирующих нормальное анатомическое строение корней легких. Левая легочная артерия проходит над левым главным бронхом (не визуализируется в этой плоскости среза). Правый верхнедолевой верхушечный сегментарный бронх определяется по соответствующей легочной артерии.
МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: чуть ниже уровня киля определяется горизонтальная часть левой легочной артерии, идущей выше левого главного бронха (не визуализируется в этой плоскости среза). Левая легочная артерия отдает левую междолевую легочную артерию. В корне правого легкого визуализируются правый верхнедолевой бронх и расположенный спереди передний ствол легочной артерии.
МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: на уровне промежуточного бронха определяется горизонтальная часть правой легочной артерии, идущей спереди от промежуточного бронха плевой междолевой легочной артерии, расположенной позади и латеральнее левого верхнедолевого бронха. Обратите внимание на расположение верхних легочных вен спереди с двух сторон.
Первый из трех корональных срезов, полученных при МРТ в режиме Т1-ВИ и демонстрирующих нормальное анатомическое строение корней легких. Левые верхние легочные вены входят в левое предсердие ниже левой легочной артерии.
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: на уровне киля определяется взаиморасположение легочных артерий с двух сторон и бронхов на соответствующей стороне. Левая легочная артерия проходит выше левого главного бронха. Правый верхнедолевой бронх расположен над артерией, поскольку начинается выше ипсилатеральной правой легочной артерии.
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: на уровне промежуточного бронха и заднего левого главного бронха определяется задняя поверхность левой легочной артерии, начинающей идти снизу и становящейся левой междолевой легочной артерией. Обратите внимание на горизонтальное положение левой нижней легочной вены.
Лимфатические узлы корней легких
а) Нормальные лимфатические узлы:
• Рентгенография:
о В норме не визуализируются
о Могут визуализироваться при кальцификации
• КТ:
о Мелкие мягкотканные узелки овальной или круглой формы, могут характеризоваться жировой плотностью корней:
- Оптимально визуализируются при исследованиях с контрастным усилением
- Наиболее часто могут наблюдаться в области бифуркации правой легочной артерии и среднего, левого верхнедолевого и язычкового бронхов
о Определение легкой кальцификации
о <1 см по короткой оси
• МРТ:
о Разделение лимфатических узлов и прилегающих сосудов
о Не чувствительна к кальцификатам
б) Классификация лимфатических узлов по версии международной ассоциации по изучению рака легкого (МАИРЛ):
• Общие принципы:
о Специальные критерии оценки метастатического поражения лимфатических узлов у пациентов с раком легких:
- 14 групп лимфатических узлов (пронумерованных 1-14)
- Семь зон лимфатических узлов
- Обозначаются правая (П) и левая (Л) стороны
• Корневые и междолевые зоны:
о Корневые лимфатические узлы (группа 10):
- Прилегают непосредственно к главным бронхам и сосудам корня легкого
- Группа 10П:
Ограничена сверху нижней границей непарной вены
- Группа 10Л:
Ограничена сверху верхним краем легочной артерии
- 10П и 10Л ограничены снизу междолевыми областями
о Междолевые лимфатические узлы (группа 11):
- Расположены между начальными точками долевых бронхов и корневых сосудов
- Группа 11П:
Группа 11 Пв: между правым верхнедолевым бронхом и промежуточным бронхом
Группа 11 Пн: между правым среднедолевым и правым нижнедолевым бронхом
- Группа 11Л
Первая из двух рентгенограмм мужчины 23 лет со средостенной Т-клеточной лимфомой: симптом наложения корней легких. Рентгенография в ЗП проекции: определяется объемное образование овальной формы, проецирующееся над корнем левого легкого по ходу левого среднего контура средостения. Корень левого легкого и левая междолевая легочная артерия визуализируются через мягкотканное объемное образование, что говорит об обособленности объемного образования и корня легкого. Такая картина соответствует симптому наложения корней, обычно связанному с объемными образованиями переднего отдела средостения.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента подтверждается положение объемного образования, полностью обособленного от корня левого легкого, в переднем отделе средостения. Определяются нормальные легочные артерии и корни легких с двух сторон. Сосудистая тень корня правого легкого определяется спереди от дыхательных путей корня легкого. Также визуализируются другие нормальные анатомические ориентиры корней, такие как нормальные двусторонние верхнедолевые бронхи и промежуточная стволовая линия.
Первая из двух рентгенограмм органов грудной клетки мужчины 42 лет, демонстрирующих картину легочной гипертензии. Рентгенография в ЗП проекции: с двух сторон определяется увеличение корней легких и увеличение легочных сосудов, идущих непосредственно к корням легких, что является симптомом схождения теней корней легких. Увеличение корней легких обусловлено увеличением центральных легочных артерий. Выраженное увеличение легочного ствола является признаком легочной гипертензии.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента подтверждается выраженное двустороннее увеличение корней легких при крупной сосудистой тени корня правого легкого и крупной левой легочной артерии. Увеличение ветвей легочной артерии входят непосредственно в корень левого легкого.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 25 лет с саркоидозом определяется многодольчатое увеличение корня правого легкого. Смещение корня левого легкого книзу говорит о потере объема нижней доли левого легкого. Обратите внимание на сочетание с аномалиями контура средостения правой околотрахеальной области и аортолегочного окна. Вовлечение лимфатических узлов в нескольких позициях согласуется с лимфаденопатией. Легочный ствол не увеличен.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этой же пациентки определяется увеличение сосудистой тени корня правого легкого и мягкотканные узлы в нижнем окне корня легкого, что согласуется с предполагаемой лимфаденопатией. Обратите внимание на утолщение промежуточной стволовой линии, что говорит об аномалиях мягких тканей по ходу заднего правого главного бронха и заднего промежуточного бронха. Многоочаговые аномалии с вовлечением лимфатических узлов множества групп согласуются с лимфаденопатией как причиной увеличения корня легкого.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у мужчины 31 года с диагностированной легочной гипертензией определяется двустороннее увеличение корней легких, сочетающееся с увеличением легочного ствола. Отсутствие других аномалий говорит об отсутствии лимфаденопатии или объемного образования.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется выраженное увеличение левой легочной артерии и подозрительная сосудистая тень корня правого легкого. Обратите внимание на отсутствие аномальной мягкой ткани в окне нижнего отдела легкого. Все эти признаки помогают дифференцировать лимфаденопатию от сосудистых заболеваний как причину двустороннего увеличения корней легких.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у мужчины 60 лет без симптоматики с туберкулезом в анамнезе определяется аномальная приподнятость корня правого легкого, обусловленная фиброзом верхушки правого легкого с верхушечными тенями правого легкого и утолщение прилегающей верхушечной плевры справа. В норме корень правого легкого обычно расположен чуть ниже корня левого легкого.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у мужчины 57 лет с асимметричным утолщением верхушечной плевры слева и фиброзом верхней доли левого легкого, обусловленным перенесенным туберкулезом, определяется приподнятость и искривление корня левого легкого. Хотя корень левого легкого обычно расположен выше корня правого легкого, асимметричность высоты корней в норме выражена в меньшей степени. Корень правого легкого имеет нормальные размеры и нормальное положение.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 60 лет без симптоматики с гистоплазмозом в анамнезе определяются множественные кальцифицированные гранулемы легких. Корни легких обладают нормальными размерами и нормальным положением. Обратите внимание на мелкие двусторонние неоднородные узловые кальцификаты корней легких, согласующиеся с кальцификацией корневых лимфатических узлов.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этой же пациентки определяются двусторонние узловые кальцификаты, проецирующиеся поверх корней. Тем не менее анатомическое строение корней легких и взаиморасположение их структур сохранено, а промежуточная стволовая линия имеет нормальную толщину.
КТ с контрастированием, корональный срез: у того же пациента определяется кальцификация корневых и средостенных лимфатических узлов, что согласуется с перенесенным гистоплазмозом с поражением лимфатических узлов групп 11П и 10Л.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 69 лет со стенозом легочной артерии определяется одностороннее увеличение корня левого легкого. Обратите внимание на увеличение сосудов, входящих в корень левого легкого, что говорит о сосудистой этиологии этих изменений.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этой же пациентки определяется увеличение левой легочной артерии при отсутствии других аномалий корней или средостения. Обнаружение одностороннего увеличения левой легочной артерии должно настораживать в отношении стеноза легочной артерии.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез:у этого же пациента определяется выраженное увеличение левой легочной артерии.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез: у этого же пациента определяется увеличение левой легочной артерии, идущей сзади и чуть выше левого главного бронха. Обратите внимание на масс-эффект на верхнюю стенку левого главного бронха за счет увеличенной легочной артерии. Диагноз стеноза легочной артерии был подтвержден при эхокардиографии.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у мужчины 68 лет, обратившегося с жалобами на кашель, диспноэ и потерю массы тела, в правом легком определяется легкая потеря объема правого легкого, асимметричная узловая тень верхушки правого легкого, асимметричная плотность корня правого легкого и усиленные интерстициальные тени.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется аномальное утолщение промежуточной стволовой линии. Такое сочетание признаков с большой вероятностью говорит о раке легкого на поздней стадии.
На изображении, составленном из изображений коронального (слева) и аксиального (справа) срезов, полученных при КТ с контрастированием (легочное окно), у этого же пациента определяется кавернозный узелок верхней доли правого легкого и увеличение корня правого легкого за счет инфильтрации мягкими тканями, заключающими в себя центральное бронхиальное дерево и утолщающими заднюю стенку промежуточного бронха. Толстая междольковая перегородка нижней доли правого легкого согласуется с лимфогенным канцероматозом легких, в этом случае обусловленным аденокарциномой легкого на поздней стадии.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у мужчины 71 года с жалобами на диспноэ, обусловленными интерстициальном отеком легких, в области левой грудной мышцы определяется двухкамерный бивентрикулярный водитель ритма, кардиомегалия и симптом тумана в области корня легкого, что согласуется с клиническим диагнозом отека легких.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяются признаки отека легких с неопределяемыми краями легочной артерии и мелким двусторонним плевральным выпотом. Обратите внимание на толстую промежуточную стволовую линию.
На изображении, составленном из рентгенограмм грудной клетки этого же пациента в боковой проекции с (слева) и без (справа) легочного отека определяется нечетко визуализируемая промежуточная стволовая линия при отсутствии отека легких. Интерстициальный отек и обусловленное им скопление жидкости в легких вне сосудов в осевом интерстиции является частой неопухолевой причиной утолщения промежуточной стволовой линии.
Симптомы поражения корней легких
а) Симптом наложения корней:
• Визуализация легочной артерии через аномальную вогнутость корня при рентгенографии в прямой проекции
• Аномалия расположена не в корне легкого:
о Аномалия расположена спереди или позади корня легкого
о Традиционно описывается при объемных образованиях переднего средостения
б) Симптом схождения теней корней:
• Ветви легочной артерии начинаются от латерального края аномальной вогнутости корня при рентгенографии в прямой проекции
о Рентгенографические признаки увеличения легочной артерии
Аномалии при визуализации
а) Изменение высоты корней легких:
• Обычно наблюдается вместе с потерей объема легочной ткани:
о Смещение нижнего отдела корня легкого при потере объема нижней доли легкого
о Смещение верхнего отдела корня легкого при потере объема верхней доли
б) Повышение плотности корней легких:
• Кальцификация:
о Гранулематозная болезнь:
- Очаговая или многоочаговая кальцификация лимфатических узлов: точечная, неоднородная, диффузная
- Сочетается с кальцифицированными гранулемами легочной ткани
о Пневмокониоз (силикоз, пневмокониоз шахтеров):
- Может наблюдаться периферическая кальцификация лимфатического узла (по типу яичной скорлупы)
- Сочетаются с преобладающими многоочаговыми силикозны-ми узелками в легких, в которых может наблюдаться кальцификация
о Метастатическое поражение:
- Метастазы в лимфатических узлах из формирующих кость новообразований
- Могут быть связаны с кальцифицированными метастазами в легочной ткани
• Корневые новообразования, рак легких:
о Асимметричная/малая плотность корней при рентгенографии:
- Оценка данных КТ для исключения центральных/корневых объемных образований
о Центральные/корневые объемные образования ± обструкция бронхов
- Характерны для плоскоклеточной карциномы
о Лимфаденопатия корневых/средостенных лимфатических узлов со слабой визуализацией первичного новообразования:
- Характерна для мелкоклеточной карциномы
о КТ-визуализация для определения стадии в предоперационном периоде:
- Оценка первичного новообразования (Т)
- Оценка поражения лимфатических узлов (N)
• Корневые новообразования, метастатическая болезнь:
о Первичный рак легкого
о Внегрудное злокачественное новообразование
о Лимфома
в) Двустороннее увеличение корней легких, лимфатические узлы:
• Неопухолевая лимфаденопатия:
о Саркоидоз:
- Двусторонняя симметричная лимфаденопатия корневых лимфатических узлов
- Сочетается с лимфаденопатией средостенных лимфатических узлов
- Сочетается с наличием легочных узелков с распространением по периферии
• Опухолевая лимфаденопатия:
о Метастазы
о Лимфома
г) Двустороннее увеличение корней легких, легочные артерии:
• Легочная гипертензия:
о Ширина легочного ствола > 2,9 см на КТ
о Диаметр легочного ствола больше диаметра прилегающей восходящей аорты
д) Одностороннее увеличение корней легких, лимфатические узлы:
• Опухолевая лимфаденопатия:
о Рак легкого
о Метастазы
о Лимфома
е) Одностороннее увеличение корней легких, легочная артерия:
• Стеноз легочной артерии:
о У взрослых не проявляется
о Постстенозное расширение левой легочной артерии, связанное с направлением потока крови высокой скоростью через стенозированный клапан
ж) Толстая промежуточная столовая линия:
• Толщина >3 мм на рентгенограммах в боковой проекции
• Этиология:
о Интерстициальный отек
о Объемное образование/лимфаденопатия корней/околокор-невой области
