а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Первичный билиарный цирроз (ПБЦ)
2. Определение:
• Хроническое прогрессирующее заболевание печени холестатического характера, характеризующееся негнойной деструкцией внутридолевых желчных протоков:
о Ведет к выраженному фиброзу, циррозу и печеночной недостаточности
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Гепатомегалия, «кружевной» фиброз, регенераторные узелки у женщины среднего возраста с жалобами на зуд
• Ключевые моменты:
о При умеренно выраженном заболевании печень увеличена в размерах, с ровными краями:
- При прогрессировании заболевания объем печени уменьшается, нарушается ее морфология, в структуре появляются узлы
- Изменения при ПБЦ на поздних стадиях напоминают таковые при циррозе, обусловленном иными причинами
(Слева) На КТ без контрастного усиления у женщины 53 лете первичным билиарным циррозом, впервые диагностированным пять лет назад, визуализируется печень с неоднородной структурой и многочисленными мелкими гиперденсными очагами, отделенными друг от друга гиподенсными участками «кружевного» фиброза — изменения, типичные для ПБЦ.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этой же пациентки печень выглядит более однородной, поскольку регенераторные узелки и участки фиброза становятся практически изоденсными паренхиме печени. Также визуализируются увеличенные лимфатические узлы в воротах печени.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у женщины среднего возраста, жалующейся на кожный зуд в течение нескольких лет, визуализируются участки «кружевного» фиброза, отделяющие друг от друга многочисленны регенераторные узелки высокой плотности, схожего размера. Расширение фиссур и значительное уменьшение объема печени являются признаками далеко зашедшего цирроза, что нетипично на момент первичного установления диагноза для пациентов с ПБЦ.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируется одна из нескольких варикозно расширенных вен (другой признак запущенного цирроза). У большинства пациентов с ПБЦ диагноз устанавливается намного раньше.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины среднего возраста с жалобами на зуд, обусловленный ПБЦ, определяется увеличение кардиодиафрагмальных лимфоузлов.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяются признаки заболевания печени — умеренно выраженное расширение фиссур и спленомегалия. Лимфаденопатия у этой пациентки также является признаком первичного билиарного цирроза.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 57 лет, в течение семи лет страдающей ПБЦ, видна «цирротическая морфология» печени с расширением фиссур; визуализируются также варикозно расширенные вены в борозде серповидной связки. Также определяется инкапсулированное объемное образование неоднородной структуры, которое было верифицировано как ГЦР. Гепатоцеллюлярный рак относительно редко возникает у пациентов с первичным билиарным циррозом по сравнению с циррозом печени, обусловленным другими причинами.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) определяется уменьшение выраженности ветвления внутрипеченочных желчных протоков в виде «дерева зимой».
2. КТ при первичном билиарном циррозе:
• КТ без контрастного усиления:
о Неоднородная структура паренхимы печени как в далеко зашедших, так и умеренно выраженных случаях ПБЦ:
- Часто (более чем в 50%) обнаруживаются регенераторные узелки:
Гиперденсные, размером 3-10 мм, окруженные участками «кружевного» фиброза
Эти изменения превалируют при ПБЦ по сравнению с другими вариантами цирроза печени
о «Пятнистые», плохо очерченные участки низкой плотности:
- Не являются специфическими, часто соотносятся с изменениями, обусловленными сливным фиброзом
- Сливной фиброз печени обнаруживается в далеко зашедших случаях ПБЦ (3%)
• КТ с контрастным усилением:
о Плотность регенераторных узелков равна плотности паренхимы печени в портально-венозную фазу
о Фиброз не очевиден, плотность участков фиброза аналогична плотности печени
о Лимфаденопатия больше выражена при ПБЦ, чем при заболеваниях печени другой этиологии:
- Поперечный размер лимфоузлов достигает 1,5-3 см
- Увеличены лифмоузлы ворот печени, кардиофренальные, верхние внутрибрюшные
- Лимфатические узлы умеренно и равномерно накапливают контраст
о При прогрессировании ПБЦ обнаруживаются признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен, асцит, спленомегалия)
о Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР):
- Неоднородное контрастное усиление в артериальную фазу:
В портально-венозную и отсроченную фазу становится изо- или гиподенсным вследствие «вымывания» контраста
Реже возникает в результате ПБЦ, чем при циррозе другой этиологии
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме печени у женщины 43 лет с первичным билиарным циррозом визуализируется цирротически измененная печень с гиподенсными «кружевными» фиброзными тяжами вокруг многочисленных регенераторных узелков.
(Справа) На Т1 ВИ МР томограмме у этой же пациентки определяется расширение фиссур и непропорциональное уменьшение объема переднего и медиального сегментов (признаки цирроза). Фиброзные тяжи без контрастного усиления гипоинтенсивны.
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме с контрастным усилением у этой же пациентки определяется длительное накопление контраста фиброзными тяжами в отсроченную фазу — типичный признак различных типов фиброзной ткани. «Кружевной» характер фиброза является характерным признаком.
(Справа) На более каудальной Т1 ВИ МР томограмме у этой же пациентки также определяется накопление контраста «кружевными» фиброзными тяжами в отсроченной фазе. Также определяется расширение фиссур и углубление ямки желчного пузыря - признаки, характерные для цирроза различной этиологии.
(Слева) На Т2 ВИ МР томограмме (эта же пациентка) фиброзные тяжи гиперинтенсивны.
(Справа) На МР томограмме (в этом же случае) визуализируются участки «кружевного» фиброза вокруг регенераторных узелков, типичные для первичного билиарного цирроза. Пол и возраст в этом случае также характерны для этого заболевания.
3. МРТ при первичном билиарном циррозе:
• Сидеротические регенераторные узелки лучше различимы на Т2 ВИ (гипоинтенсивные очаги), особенно при использовании последовательностей градиентного эха (GRE)
• Участки фиброза гипоинтенсивны на Т1 ВИ, гиперинтенсивны на Т2 ВИ
о Перипортальное «гало»
• Отсутствует расширение внутрипеченочных желчных протоков на Т2 ВИ и при МР-холангиографии
4. УЗИ при первичном билиарном циррозе:
• Серошкальное УЗИ:
о Отчетливая визуализация главных желчных протоков, раннее появление гепатомегалии, повышение эхогенности печени, желчные конкременты, лимфаденопатия
о Типичные признаки цирроза: неоднородность структуры печени, узлы, уменьшение проникающей способности ультразвука
о Типичные признаки портальной гипертензии: варикозное расширение вен, спленомегалия, асцит
5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия с препаратами иминодиацетовой кислоты, мечеными Тс-99m:
о Диффузное, равномерное накопление изотопа в печени и неизмененных крупных желчных протоках
о Отсутствие видимых патологических изменений со стороны желчного пузыря; уменьшение фракции выброса и скорости выброса
6. Лучший метод диагностики:
о Многофазное КТ- или МР-исследование
• Выбор протокола:
о КТ без контрастного усиления, КТ и МРТ с контрастным усилением
1. Постенкротический (вирусный) или алкогольный цирроз:
• Алкогольный цирроз часто сочетается со стеатозом:
о Лимфаденопатия выражена в меньшей степени
• Диагноз устанавливается на основании анамнеза, данных биопсии, вирусологических методов исследования и т. д.
2. Лимфома печени и метастазы:
• Гепатомегалия с однородной или неоднородной структурой печени и наличием гиподенсных очагов
• Вторичная лимфома может быть многоузловой либо диффузно инфильтративной, и сочетается с лимфаденопатией
3. Саркоидоз и амилоидоз:
• Может имитировать цирроз или становиться его причиной
• Внутригрудная и внутрибрюшная лимфаденопатия
• Типичное поражение легких при саркоидозе
4. Миелопролиферативные заболевания:
• Гепатоспленомегалия в сочетании с генерализованной лимфаденопатией (например, хронический лейкоз, агногенная миелоидная метаплазия)
5. Оппортунистические инфекции:
• У людей с дефицитом иммунитета
• Инфекционным агентом могут становиться грибы, микобактерии, вирусы, бактерии:
о Увеличение печени и селезенки, неоднородность ее структуры, возможно, также в сочетании с внутрибрюшной лимфаденопатией; дифференциальная диагностика только на основании лучевых методов невозможна
(Слева) Микропрепарат: признаки холестаза, обусловленного первичным билиарным циррозом,— разрежение и отек гепатоцитов около портальных трактов (Courtesy М. Yeh, MD, PhD).
(Справа) Микропрепарат: «цветущие» желчные протоки, определяются признаки повреждения желчных протоков наряду с дуктулярной реакцией.
(Слева) На КТ с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируются другие увеличенные лимфоузлы, характерные для ПБЦ.
(Справа) Макропрепарат удаленной печени у этой же пациентки: на срезе визуализируются регенераторные узелки и желчные протоки, хорошо различимые на фоне фиброзных пластинок между регенераторными узелками.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причины ПБЦ неизвестны, вероятно, заболевание возникает в результате врожденного нарушения иммунной регуляции
• Генные нарушения:
о Генетические факторы играют роль в развитии ПБЦ, однако ПБЦ не наследуется по рецессивному или доминантному типу
о Распространенность заболевания
• Ассоциированные патологические изменения:
о Часто сочетается как минимум с одним аутоиммунным заболеванием (в 84%), таким кактиреоидит, склеродермия, ревматоидный артрит, синдром Шегрена
о Может сосуществовать с другими аутоиммунными заболеваниями печени:
- В т.ч., первичным склерозирующим холангитом и аутоиммунным гепатитом
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• На ранних стадиях: диффузное увеличение печени с наличием симметричных, хорошо заметных регенераторных узелков и «кружевного» фиброза:
о На поздней стадии: уменьшение размеров печени, расширение фиссур, признаки портальной гипертензии
• Желчный пузырь и крупные желчные протоки не изменены
3. Микроскопия:
• Деструкция мелких внутрипеченочных желчных протоков, портальное воспаление, прогрессирующие рубцовые изменения
д) Клинические особенности:
1. Проявления первичного билиарного цирроза:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Слабость, утомляемость (78%), зуд (60%) появляются раньше, чем обнаруживаются гистологические признаки цирроза о Диффузное увеличение печени (11%) чаще обнаруживается на ранних стадиях заболевания
о Признаки портальной гипертензии: варикозное расширение вен, спленомегалия, асцит
о Кстантомы (25%), холелитиаз (39%)
о Желтуха является поздним признаком заболевания, но, тем не менее, в некоторых случаях может быть первым симптомом
о Остеопения (печеночная остеодистрофия), эрозивный артрит, внутрикостные литические дефектные очаги, остеопороз
• Клинический профиль:
о Лабораторные данные:
- Изменения, типичные для холестаза: непропорциональное повышение уровня щелочной фосфатазы и глутамилтрансферазы (по сравнению с уровнем аминторансфераз); повышение уровня иммуноглобулина М:
Пробы на антимитохондриальные антитела в сыворотке крови обладают высокой чувствительностью и специфичностью (являются положительными в 95% случаев)
Повышение уровня билирубина в сыворотке - неблагоприятный прогностический признак
Антинуклеарные антитела присутствуют в 70% случаев (могут свидетельствовать об аутоиммунном гепатите и худшем прогнозе)
- Диагноз устанавливается на основании данных чрескожной биопсии печени: выявленные изменения позволяют подтвердить диагноз и гистологически определить стадию заболевания
2. Демография:
• Возраст:
о Дебют заболевания приходится на возраст 30-65 лет:
- Обычно симптоматика возникают у женщин в возрасте 40-50 лет
- Печеночная недостаточность развивается в течение 7-10 лет
• Пол:
о В 95% случаев заболевают женщины
• Эпидемиология:
о ПБЦ обусловлено 0,6-2,0% всех летальных исходов в результате цирроза
о Третье по частоте показание к трансплантации печени у взрослых людей
о Распространенность: 19-151 случай на миллион
о Заболеваемость: 3,9-1 5 случаев на миллион каждый год
3. Течение и прогноз:
• Развитие ПБЦ до конца не изучено:
о Прогрессирование заболевания, выраженное в различной степени, происходит практически у всех пациентов
• Варикозное расширение вен и кровотечение из них при ПБЦ возникает относительно рано, до появления желтухи и признаков истинного цирроза
• На фоне ПБЦ развивается преимущественно высокодифференцированный гепатоцеллюлярный рак:
о У пациентов с первичным билиарным циррозом реже развивается ГЦР по сравнению с циррозом вирусной или алкогольной этиологии
• Осложнения: печеночная недостаточность:
о Обычно возникает в течение 7-10 лет после установления диагноза
• Прогностические факторы: возраст пациента, уровень билирубина в сыворотке, протромбиновое время, патогистологические изменения
4. Лечение первичного билиарного цирроза:
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты для купирования зуда
• Трансплантация печени:
о Однолетняя выживаемость после трансплантации печени увеличивается до 90%
о После трансплантации печени возможен рецидив ПБЦ (вероятность рецидива составляет 1-2% в течение года)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Диагноз первичного билиарного цирроза у женщины с жалобами на слабость, утомляемость, зуд; при увеличении печени и верхней внутрибрюшной лимфаденопатии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Наличие «кружевного» фиброза, выраженной лимфаденопатии и гепатомегалии (на ранних стадиях заболевания) наряду с положительными результатами проб на антимитохондриальные антитела
ж) Список использованной литературы:
1. Karlsen TH et al: Review article: controversies in the management of primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. Aliment Pharmacol Ther. 39(3):282-301, 2014
2. Granito A et al: Antinuclear antibodies as ancillary markers in primary biliary cirrhosis. Expert Rev Mol Diagn. 12(1):65-74, 2012
3. Chuang N et al: Update on the epidemiology of primary biliary cirrhosis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 5(5):583-90, 201 1
4. Grattagliano I et al: Long-term ursodeoxycholate improves circulating redox changes in primary biliary cirrhotic patients. Clin Biochem. 44(17-18): 1400-4, 2011
5. Kim KA et al: The diagnosis and treatment of primary biliary cirrhosis. Korean J Hepatol. 17(3): 173-9, 2011
6. Mendes F et al: Recurrent and de novo autoimmune liver diseases. Clin Liver Dis. 15(4):859-78, 2011
7. Kuiper EM et al: Improved prognosis of patients with primary biliary cirrhosis that have a biochemical response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology. 136(4):1281 -7, 2009
8. Blachar A et al: Primary biliary cirrhosis: clinical, pathologic, and helical CT findings in 53 patients. Radiology. 220(2):329-36, 2001
Методика УЗИ печени при циррозе, 2020 год, д.м.н. В.А. Изранов
