1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Анэхогенное образование с повышенной проницаемостью для ультразвука и отсутствием узловых утолщений стенки
• Локализация:
о Любые отделы печени
• Размер:
о Варьирует от нескольких миллиметров до более чем двадцати сантиметров:
- Крупные кисты встречаются редко
- Большой размер помогает отличить кисты от билиарных гамартом, которые обычно не превышают 15 мм
• Морфология:
о Округлая или вытянутая форма, четко очерченные края
• Ключевые моменты:
о Кисты классифицируются на основании этиологии и патогенеза о Врожденные или дизонтогенетические: простые кисты печени или кисты желчных протоков:
- Часто бывают множественными, количество не превышает десяти
- Не сообщаются с желчными протоками
о Обнаружение более десяти кист подозрительно на фиброполикистозное заболевание:
- Например, аутосомно-доминантную поликистозную болезнь (АДПБ) печени или билиарные гамартомы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением (толщина среза 5 мм) у женщины 68 лет с жалобами на дискомфорт вверху живота визуализируется одна из нескольких крупных простых кист, содержимое которой имеет плотность воды; на периферии видна тонкая, ровная стенка.
(Справа) На аксиальной КТ у этой же пациентки визуализируются несколько кист, одна из которых имеет нечеткие края, обусловленные эффектом усреднения частичного объема, что хорошо видно на изображении в корональной плоскости.
(Слева) На аксиальной КТ у этой же пациентки определяется небольшая тонкая перегородка, разделяющая кисту на камеры.
(Справа) На корональной КТ у этой же пациентки визуализируются множественные простые кисты с тонкой и ровной стенкой, имеющие плотность воды и не накапливающие контраст. Разрешение изображения по оси Z ограничено из-за относительно толстых (5 мм) аксиальных срезов, использованных для реконструкции. Симптоматика обусловлена объемным воздействием кист на желудок и другие структуры.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются многочисленные очаги в печени с плотностью воды и без распознаваемой стенки.
(Справа) На КТ срезе в этом же случае визуализируется тонкая перегородка как минимум в одной (более крупной) кисте. Простые кисты печени чаще всего множественные и не обязательно являются проявлением аутосомно-доминантной болезни печени, которая характеризуется появлением кист большего размера. Билиарные гамартомы также могут выглядеть как множественные кисты, однако их размеры редко превышают 15 мм.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 69 лет с жалобами на боль в правом подреберье визуализируется тонкостенная киста с четкими контурами и тонкой стенкой.
(Справа) На КТ срезе у этой же пациентки в кисте визуализируется неоднородный фокус более высокой плотности, подозрительный на острое кровоизлияние.
(Слева) На КТ срезе у этой же пациентки визуализируется больший объем кровоизлияния внутри кисты.
(Справа) На КТ срезе определяется асцит, плотность жидкости составляет около 15 ед. Хаунсфилда, что позволяет заподозрить разрыв кисты с выходом ее содержимого в брюшную полость. Все изменения подтвердились во время операции; киста была резецирована.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у мужчины 45 лет с жалобами на дискомфорт в правом подреберье визуализируются несколько кист в печени, в наибольшей из которых определяется гиперденсное содержимое, расположенное в дорсальных отделах.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется, что сгусток крови в кисте не накапливает контраст. Без данных нативного КТ -исследования сгусток крови можно ошибочно принять за узловое утолщение стенки или опухоль.
2. КТ признаки кисты печени:
• КТ без контрастного усиления:
о Простые кисты печени или желчных протоков:
- Имеют тонкие стенки, четко очерченные края
- Плотность ближе к плотности воды (от -10 до +10 ед. Хаунсфилда)
- Обычно не имеют перегородок (редко обнаруживается одна или большее количество перегородок)
- Отсутствуют уровни «дебрис-жидкость»
- В стенке не определяются узлы или кальцификаты
о При кровоизлиянии в кисту она может становиться неотличимой от опухоли:
- Возникает узловое утолщение стенки, появляются уровни «жидкость-дебрис»
- Тем не менее, компонент, выглядящий «солидным», не накапливает контраст
• КТ с контрастным усилением:
о Простая киста:
- Неосложненная или комплексная:
Содержимое кисты не накапливает контраст
(Слева) На Т1 ВИ МР томограмме у женщины 70 лет с жалобами на боль в правом подреберье визуализируются два новообразования печени, в большем из которых отмечается гиперинтенсивное на Т1 ВИ содержимое, в то время как сигнал от меньшей кисты является гипоинтенсивным.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ у этой же пациентки определяется выраженное равномерное повышение интенсивности сигнала меньшей (простой) кисты, тогда как содержимое большей кисты становится более неоднородным, определяется также неравномерное утолщение стенки кисты с наличием дебриса. При исследовании аспирата из наибольшей кисты подтвердился геморрагический характер жидкости при отсутствие признаков инфекции или новообразования.
(Слева) На аксиальной Т1 МР томограмме с контрастным усилением в правой доле печени определяется кистозное образование сложной структуры с гипоинтенсивным содержимым, типичным для простой жидкости. Тем не менее, определяется хорошо различимое утолщение стенки кисты.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется, что содержимым кисты является гиперинтенсивная простая жидкость. В анамнезе нет никаких упоминаний о злокачественном новообразовании, при аспирации получено «чистое» содержимое. Утолщение стенки, скорее всего, является результатом инфекционного осложнения, перенесенного ранее, либо кровоизлияния в кисту.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются множественные объемные образования в печени, отличные друг от друга по своему внешнему виду. Многочисленные кисты в печени имеет плотность, близкую к плотности воды, структура их однородна, в то время как опухолевые узлы имеют неоднородную структуру и накапливают контраст по сравнению с нативной КТ.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у пациента с аутосомно-доминатной поликистозной болезнью печени определяется гепатомегалия с наличием в паренхиме печени многочисленных кист различного размера, характеризующихся различной интенсивностью сигнала. В кистах, содержащих гиперинтенсивную жидкость, также обнаруживаются перегородки, обусловленные первичным кровоизлиянием. Другие образования являются простыми кистами.
3. МРТ признаки кисты печени:
• Простая киста печени:
о Т1 ВИ: гипоинтенсивный сигнал
о Т2 ВИ:
- Выраженное повышение интенсивности сигнала вследствие наличия жидкостного содержимого
- В некоторых случаях неотличима от гемангиомы
• Осложненная (геморрагическая) киста:
о Т1 ВИ иТ2 ВИ:
- Более гиперинтенсивный сигнал, обусловленный смесью продуктов распада крови
- Могут определяться уровни жидкости
• Т1 с контрастным усилением:
о Неосложненные и осложненные кисты:
- Отсутствие контрастного усиления содержимого
• МРХПГ:
о Отсутствие сообщения с желчными протоками
(Слева) На сонограмме у мужчины 72 лет с жалобами на неопределенные неприятные ощущения в верхних отделах живота определяется большое кистозное образование В с наличием перегородок в структуре, с повышенной проходимостью для ультразвука.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением кроме кисты, разделенной перегородками на многочисленные камеры, видны еще несколько более мелких кистозных образований.
4. УЗИ признаки кисты печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Неосложненная простая киста:
- Анэхогенное образование с увеличенной проникающей способностью для ультразвука
- С ровными краями, тонкой или не различимой стенкой
- Без перегородок или с их малым количеством
- Без узлового утолщения стенки или кальцинатов в ней
о Геморрагическая или инфицированная киста печени:
- Содержит перегородки, включения дебриса
- Стенка кисты утолщена
- Возможно наличие кальцинатов
5. Неваскулярные интервенционные вмешательства:
• Аспирация содержимого кисты позволяет подтвердить кровоизлияние или инфицирование
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ, КТ, МРТ
• Выбор протокола:
о КТ и МРТ без контрастного усиления и с контрастированием
о Тонкие срезы на КТ для минимизации эффекта усреднения частичного объема и улучшения качества мультипланарных реформаций
(Слева) На аксиальной КТ у этого же пациента определяется крупная киста и несколько других кист меньшего размера.
(Справа) На аксиальной КТ визуализируется желчный пузырь, а также большое кистозное образование, которое может быть как единой кистой с перегородкой, так и двумя кистами, близко прилежащими друг к другу.
(Слева) На корональной КТ визуализируются киста большого размера и несколько более мелких кист. Обратите внимание на кисту в почке с обызвествлениями в стенке, возможно, возникшую в результате кровоизлияния или инфицирования.
(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируется наиболее крупная многокамерная киста с перегородками в структуре, а также множественные кисты почек. Опираясь только на данные методов лучевой диагностики (КТ и УЗИ), наиболее крупное кистозное образование нельзя достоверно дифференцировать с билиарной цистаденомой. Тем не менее, билиарные цистаденомы обычно являются солитарными и возникают практически исключительно у женщин, в то время как этот пациент — мужчина.
в) Дифференциальная диагностика кисты печени:
1. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь печени:
• Увеличение и деформация печени из-за множественных кист различного размера
• В кистах часто обнаруживается неоднородное содержимое (кровоизлияния)
• Кисты в других органах (у 50% пациентов имеются кисты почек), возможен также отягощенный семейный анамнез
2. Кистозные или некротические метастазы:
• Преимущественно метастазы саркомы и гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО):
о Могут напоминать кисты, особенно после химиотерапии
• В стенке кист обнаруживаются узелки, накапливающие контраст; перегородки утолщены
• Неоднородное содержимое, более очевидное на МРТ или УЗИ, а не на КТ
3. Билиарная цистаденокарцинома:
• Крупное солитарное образование, обнаруживаемое чаще у пожилых женщин
• Содержимое имеет низкую плотность, близкую к плотности воды, однородную структуру
• Практически всегда в образовании обнаруживаются перегородки, стенка утолщена с наличием узлов:
о Иногда (редко) перегородки могут отсутствовать, что создает затруднения в дифференциальной диагностике с кистами
4. Билиарные гамартомы:
• Множественные образования, каждое из которых не превышает 15 мм в поперечнике
• Часто содержат фиброзные узелки в стенке:
о Вследствие чего являются эхогенными на УЗИ
5. Врожденная реснитчатая киста печени:
• Редко встречающееся (известно меньше 100 случаев) кистозное образование, обладающее потенциалом к злокачественной трансформации (с развитием плоскоклеточного рака в стенке кисты)
• Выглядит как простая или многокамерная киста
• Содержимое кисты имеет муцинозный характер (более чем в 90% случаев):
о Муцин обусловливает повышение интенсивности сигнала на Т1 ВИ
6. Кавернозная гемангиома печени:
• Напоминает кисту на Т2 ВИ
• Другие методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ с контрастным усилением):
о Позволяют легко отличить кисту от гемангиомы, поскольку последняя усиливается после введения контраста
7. Билома:
• Обычно возникает в результате травмы, в т. ч. ранее выполненного оперативного вмешательства
• Билиарный некроз после трансплантации печени также часто становится причиной возникновения биломы
• Дифференциальная диагностика основана на данных анамнеза и сравнении с данными ранее выполненных исследований
8. Пиогенный абсцесс печени:
• Кистозное образование с перегородками в структуре
• С неоднородным содержимым с плотностью выше, чем у воды
• Возможно наличие узлов в утолщенной стенке, накапливающей контраст
9. Гидатидная (эхинококковая) киста:
• Крупное кистозное образование печени с четкими контурами, наличием многочисленных периферических «дочерних» кист
• Возможно наличие обызвествлений, расширение желчных протоков
(Слева) На КТ у женщины 45 лет с жалобами на неприятные ощущения в правом подреберье определяется одна крупная киста в печени, а также множество кист меньшего размера. Наибольшая киста имеет размер около 15 см в поперечнике и оказывает объемное воздействие на кровеносные сосуды печени, смещая их. Желчные протоки левой доли печени расширены в результате сдавливания левого общего желчного протока извне.
(Справа) На КТ срезе визуализируется большее количество расширенных желчных протоков (в результате обструкции). Образование было удалено, подтвердилась простая киста печени.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются многочисленные мелкие кисты размером 2-15 мм с диффузным распределением в печени. При более внимательном рассмотрении определяется, что кисты имеют не идеальную сферическую форму и в стенке многих из них видны узелки, накапливающие контраст.
(Справа) На сонограмме у этого же пациента, выполненной в этот же день, кистозными выглядят лишь образования размером больше 10 мм, в то время как кисты меньшего размера гиперэхогенны на фоне окружающей их паренхимы печени. Так выглядят «классические» билиарные гамартомы.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Простая врожденная киста печени:
- Нарушение развития внутрипеченочных желчных протоков
• Ассоциированные патологические изменения:
о Туберозный склероз
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Простая киста печени:
о Стенка кисты имеет толщину один миллиметр и меньше
3. Микроскопия:
• Истинная простая киста печени:
о Единичная однокамерная киста, заполненная серозной жидкостью
о Выстилка кисты образована кубическим эпителием желчных протоков:
- Глубже располагается тонкая фиброзная строма
о Сообщение с желчными протоками отсутствует
(Слева) КТ в корональной плоскости у этой же пациентки позволяет сделать предположение, что за перегородку в одной из кист могли быть ошибочно приняты стенки двух кист, вплотную прилежащих друг к другу.
(Справа) На фотографии макропрепарата видны резецированные кисты большого размера, обусловливающие наличие симптоматики у пациентки (другие кисты были марсупиализированы — сообщены с брюшной полостью). Обратите внимание, насколько тонка и прозрачна экзофитная часть стенки удаленной кисты.
д) Клинические особенности:
1. Проявления кисты печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Неосложненные простые кисты обычно протекают бессимптомно
о Осложненные кисты:
- Болевая симптоматика, повышение температуры тела (при кровоизлиянии в кисту или инфицировании)
о Большие кисты провоцируют появление симптоматики, связанной с объемным воздействием:
- Боль в животе, желтуха, наличие пальпируемого образования
• Другие признаки/симптомы:
о При разрыве кисты - боль в правом подреберье
о При сдавливании желудка и двенадцатиперстной кишки -рвота, раннее насыщение
• Изменения лабораторных данных отсутствуют, не считая случаев компрессии желчных протоков
• Диагноз:
о Устанавливается на основании тонкоигольной биопсии и цитологического исследования, в чем редко возникает необходимость
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
о С возрастом кисты могут медленно увеличиваться в размерах
• Пол:
о М:Ж=1:5
• Эпидемиология:
о Распространенность: 5—15% в общей популяции
3. Течение и прогноз:
• Осложнения: инфицирование, кровоизлияние, разрыв (ни одно из них не является частым)
• Крупные кисты вызвают симптоматику, обусловленную объемным воздействием:
о На внтурипеченочные желчные протоки: желтуха
о На кровеносные сосуды: варикозное расширение вен, синдром Бадда-Киари
о На кардию: дисфагия, боль в животе
4. Лечение:
• В случае больших, симптоматических, инфицированных кист печени:
о Чрескожное дренирование и склерозирование путем введения спирта
о Резекция или марсупиализация (создание сообщения с брюшной полостью)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При обнаружении очагов в печени, напоминающих кисты, требуется исключить их иную природу (опухолевую, инфекционную)
2. Советы по интерпретации изображений:
• УЗИ позволяет лучше визуализировать морфологию печени по сравнению с КТ:
о При помощи УЗИ можно обнаружить узлы в стенке кист, дебрис, перегородки, которые не были выявлены на КТ
ж) Список использованной литературы:
1. Long J et al: Acute Budd-Chiari syndrome due to a simple liver cyst. Ann R Coll Surg Engl. 96(1):109E-111E, 2014
2. Kinjo N et al: Large simple hepatic cysts leading to gastric fundal varices in a noncirrhotic patient. Fukuoka IgakuZasshi. 104(11):449-55, 2013
3. Fischer PE et al: Laparoscopic management of a giant hepatic cyst with fibrin glue fixation of the omentum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21(5):e273-4, 2011
4. Qiu JG et al: Laparoscopic fenestration vs open fenestration in patients with congenital hepatic cysts: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 17(28): 3359-65, 2011
5. Goodman MD et al: Laparoscopic excision of a ciliated hepatic foregut cyst. JSLS. 13(1):96-100, 2009
6. Veigel MC et al: Fibropolycystic liver disease in children. Pediatr Radiol. 39(4):317-27, 2009
7. Fukunaga N et al: Hepatobiliary cystadenoma exhibiting morphologic changes from simple hepatic cyst shown by 11 -year follow up imagings. World J Surg Oncol. 6:129, 2008
8. Sharma S et al: Ciliated hepatic foregut cyst: an increasingly diagnosed condition. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 7(6):581-9, 2008
9. Martin DR et al: Imaging of benign and malignant focal liver lesions. Magn Reson Imaging Clin N Am. 9(4):785-802, vi-vii, 2001
10. Mortele KJ et al: Cystic focal liver lesions in the adult: differential CT and MR imaging features. Radiographics. 21 (4):895-910, 2001
11. Casillas VJ et al: Imaging of nontraumatic hemorrhagic hepatic lesions. Radiographics. 20(2):367-78, 2000
