2. Определение:
• Идиопатическое неопухолевое невоспалительное пролиферативное заболевание, проявляющееся утолщением стенок ЖП
о Подразделяется на два варианта
о Аденомиоматоз:
- Утолщение стенки желчного пузыря из-за увеличения складок слизистой оболочки и формирования интрамуральных дивертикулов (синусов Рокитанского-Ашоффа) в сочетании с пролиферацией гладких мышц и эпителия
о Холестероз:
- Накопление «пенистых» гистиоцитов, нагруженных холестерином, субэпителиально в желчном пузыре
- Множественные мелкие отложения («земляничный» желчный пузырь) или депозит холестерина большего размера (холестериновый полип)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Аденомиоматоз:
- Очаговое (обычно в области дна) или диффузное утолщение стенки желчного пузыря с наличием интрамуральных кистозных пространств с эхогенными включениями и артефактами в виде «хвоста кометы»
о Холестероз:
- Эхогенные полипы в желчном пузыре в сочетании с артефактами в виде «хвоста кометы»
• Локализация:
о Холестероз: поверхностные отделы стенки ЖП (эпителий)
о Аденомиоматоз: более глубокие отделы стенки (мышечный слой):
- Утолщение стенки в области дна (наиболее распространенный вариант), в средних отделах тела (с изменением формы желчного пузыря в виде «песочных часов»), либо диффузное
о Размер:
- Холестериновые полипы обычно имеют размер 5-10 мм
(Слева) На сонограмме у пациента с жалобами на неопределенные болевые ощущения в животе определяется круговое утолщение стенки желчного пузыря в средних отделах его тела. Обратите внимание на интрамуральный дивертикул и эхогенные очаги. При патоморфологическом исследовании подтвердился сегментарный аденомиоматоз.
(Справа) На МРХПГ у этого же пациента определяется деформация желчного пузыря в виде «песочных часов, возле зоны деформации видны несколько интрамуральных дивертикулов. Расширение общего желчного протока и клиническое подозрение на перемежающийся холедохолитиаз являются показаниями для холецистэктомии.
2. КТ признаки гиперпластического холецистоза:
• Аденомиоматоз:
о Сегментарное/диффузное утолщение стенки желчного пузыря:
- Возможно, в виде мягкотканного узла в области дна, накапливающего контраст
о Кистозные пространства, не накапливающие контраст (синусы Рокитанского-Ашоффа) в утолщенной стенке желчного пузыря (обычно в объемном образовании в области его дна):
- Наличие кистозных пространств является важным дифференциальным признаком, позволяющим отличить аденомиоматоз от рака желчного пузыря
- Дополнительные признаки, позволяющие подтвердить аденомиоматоз: ровные контуры желчного пузыря, отсутствие расширения желчных протоков, признаков инвазии печени, регионарной лимфаденопатии
о Стенка желчного пузыря быстро накапливает контраст
• Холестероз: субэпителиальные отложения холестерина и мелкие холестериновые полипы обычно незаметны на КТ
3. МРТ признаки гиперпластического холецистоза:
• Холестероз:
о Мелкие внутрипросветные полипы округлой формы, выделяющиеся на фоне желчи, характеризующейся гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ
- Полипы имеют однородную структуру и характеризуются промежуточным по интенсивности сигналом на Т1 и Т2 ВИ
• Аденомиоматоз:
о Гипоинтенсивные на Т1 ВИ очаги в утолщенной стенке желчного пузыря, сопоставимые с интрамуральными дивертикулами, заполненными желчью:
- В отдельных случаях, если синусы Рокитанского-Ашоффа заполнены вязкой желчью или дебрисом, сигнал в них может быть гиперинтенсивным на Т1 ВИ
о Кистозные пространства с высокой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ/МРХПГ, расположенные в ряд внутри фокально или диффузно утолщенной стенки желчного пузыря (симптом «бус» или «жемчужного ожерелья»)
о Кистозные пространства не накапливают контраст на Т1 ВИ
о Диффузионно-взвешенная томография не позволяет достоверно отличить рак желчного пузыря от аденомиоматоза
4. УЗИ признаки гиперпластического холецистоза:
• Серошкальное исследование:
о Аденомиоматоз:
- Очаговое, сегментарное, диффузное утолщение стенки:
Утолщение стенки на ограниченном участке желчного пузыря (обычно в области дна)-чаще всего встречающийся вариант
Сегментарное (круговое) утолщение стенки желчного пузыря, приводящее к его деформации в виде «песочных часов» и возникновению стриктуры
Диффузное утолщение стенки-изменения, затрагивающие все отделы желчного пузыря
- Анэхогенные пространства в утолщенных участках стенки желчного пузыря (синусы Рокитанского-Ашоффа)
- Эхогенные очаги в стенке, возможно, с задней акустической тенью или артефактами, обусловленными реверберацией (в виде «хвоста кометы»):
Эхогенные очаги обусловлены мелкими интралюми-нальными дивертикулами, содержащими сладж, конкременты, холестерин; или выбухающими сосочками
«Бриллиантовое кольцо»: эхогенные очаги, окруженные анэхогенными кистозными пространствами
- Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике аденомиоматоза составляет 80% и 86% соответственно
о Холестероз:
- Множественные мелкие (<10 мм) полипы: фиксированные, изо-/гиперэхогенные, не дающие акустической тени
- Артефакты в виде «хвоста кометы» позади эхогенных очагов (включений холестерина) в стенке желчного пузыря
- Отсутствие задней акустической тени
- Стенки желчного пузыря обычно имеют нормальную толщину
• Цветовая допплерография:
о Аденомиоматоз:
- «Мерцающий» артефакт позади эхогенных очагов в интрамуральном дивертикуле:
Быстро изменяющаяся цветовая гамма, обусловленная смешением допплеровских сигналов (пикселей красного и синего цвета) на границе раздела сред около объекта с высокой отражающей способностью и неровной поверхностью
«Мерцающие» артефакты обычно становятся более заметными в низкоскоростном диапазоне
- В отличие от злокачественных новообразований при цветовой допплерографии в участках утолщенной стенки желчного пузыря не определяется кровоток
о Холестероз:
- «Мерцающие» артефакты, обусловленные отложениями холестерина в стенке желчного пузыря
5. Рентгенография:
• Пероральная холецистография:
о Аденомиоматоз: «жемчужное ожерелье» (множественные дивертикулы в стенке желчного пузыря, заполненные контрастом)
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Аденомиоматоз: УЗИ, МРТ (МРХПГ):
- Для оптимальной визуализации дна желчного пузыря, где чаще всего определяются изменения при аденомиоматозе, необходимо использовать высокочастотный датчик высокого разрешения
о Холестероз: УЗИ
(Слева) На сонограмме, выполненной пожилой женщине, в области дна желчного пузыря визуализируется случайно обнаруженное образование, частично являющееся кистозным. Эхо-генные очаги в образовании ассоциированы с артефактами в виде «хвоста кометы» и характерны для аденомиоматоза.
(Справа) На сонограмме визуализируются несколько мелких полипов, определяется артефакт в виде «хвоста кометы». При патоморфологическом исследовании подтвердились гиперпластические (холестериновые) полипы и холестероз.
1. Хронический холецистит:
• Уменьшенный в размерах, сокращенный желчный пузырь, генерализованное утолщение стенки, желчные конкременты, отсутствие артефактов в виде «хвоста кометы»
2. Рак желчного пузыря:
• Чаще всего выглядит как полиповидное образование размером больше двух сантиметров или неправильное, ассиметричное утолщение стенки желчного пузыря
• Часто сочетается с регионарной лимфаденопатией, обструкцией желчных протоков, инвазией печени
• При цветовой допплерографии в опухоли определяется кровоток
• Отсутствуют интрамуральные кистозные пространства и «мерцающие» артефакты, артефакты типа «хвоста кометы»
• Сегментарное или ограниченное утолщение стенки при аденомиоматозе сложно отличить от рака желчного пузыря
3. Ксантогранулематозный холецистит:
• Воспалительный процесс, сопровождающийся накоплением макрофагов, нагруженных липидами, и воспалительных клеток в стенке желчного пузыря
• Возникает вследствие разрыва синусов Рокитанского-Ашоффа и экстравазации желчи в стенку желчного пузыря с формированием ксантомы
• Во всех случаях присутствуют конкременты в желчном пузыре
• Характеризуется утолщением стенок желчного пузыря с наличием в ней гиподенсных узлов/тяжей и воспалительными изменениями перихолецистических тканей/жидкостью около желчного пузыря
4. Аденоматозный полип:
• Доброкачественный солитарный полип размером 5-15 мм:
о Риск наличия изменений, обусловленных злокачественной опухолью, зависит от размера полипа
• Отсутствуют артефакты типа «хвоста кометы» и «мерцающие» артефакты
5. «Фригийский колпак»:
• Деформация дна желчного пузыря, являющаяся вариантом нормы, которая может имитировать очаговую (фундальную) форму аденомиоматоза с наличием кистозных пространств в стенке
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются небольшие кистозные пространства в утолщенной части стенки желчного пузыря в области его дна.
(Справа) На корональной МРХПГ (MIP) у этого же пациента так же визуализируются кистозные пространства в области дна желчного пузыря, сопоставимые с изменениями, выявленными на КТ. Эти КТ- и МР-признаки являются классическими для аденомиоматоза -доброкачественного состояния, не требующего наблюдения в динамике и лечения.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Приобретенное идиопатическое заболевание с точно не известной этиологией:
- Утверждается, что аденомиоматоз обусловлен хронической механической обструкцией желчного пузыря либо его хроническим воспалением
- Причиной возникновения холестероза считается нарушение синтеза холестерина в печени или нарушение транспорта холестерина из слизистой оболочки (в кровь)
• Сопутствующие патологические изменения:
о Аденомиоматоз (в 90% случаев) и холестероз (в 50% случаев) сочетаются с наличием желчных конкрементов
о Утверждение, что аденомиоматозу (особенно сегментарной форме) сопутствует рак желчного пузыря, остается спорным; в настоящее время аденомиоматоз не рассматривается как предзлокачественное состояние
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ограниченное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии воспалительных изменений
• Аденомиоматоз: грыжевые выпячивания кистозных пространств, заполненных желчью (синусы Рокитанского-Ашоффа), в мышечную оболочку желчного пузыря
• Холестероз: отложения желтого цвета в желчном пузыре («земляничный» желчный пузырь)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Практически во всех случаях заболевание протекает бессимптомно, редко вызывает боль в правом подреберье
2. Демография:
• Пол:
о Аденомиоматоз чаще встречается у женщин (Ж:М = 3:1)
о Холестероз одинаково часто встречается среди представителей обоих полов
• Эпидемиология:
о Аденомиоматоз выявляется в 2-9% удаленных желчных пузырей
о Распространенность изменений, обусловленных холестерозом, наблюдаемых в желчном пузыре после холецистэктомии, составляет 9-26%:
- Холестериновые полипы составляют 60-90% всех полипов желчного пузыря
3. Течение и прогноз:
• Обычно выявляются случайно и не имеет клинического значения
• Холецистоз необходимо четко дифференцировать со злокачественной опухолью исходя из лучевых признаков
4. Лечение:
• Аденомиоматоз: при отсутствии симптоматики и точно установленном диагнозе лечение не требуется:
о При наличии симптоматики или при обнаружении неоднозначных изменений при лучевых исследованиях, в т.ч., подозрительных на рак желчного пузыря, - холецистэктомия
• Холестериновые полипы: представляют собой доброкачественные образования, однако не имеют специфических признаков, при их обнаружении возникает необходимость в интервенционном вмешательстве; большие и увеличивающиеся в размерах полипы могут быть удалены хирургическим путем:
о Варианты ведения пациентов с холестериновыми полипами желчного пузыря (дальнейшее наблюдение, оценка изменений размеров полипа, при которых показано оперативное лечение) неоднозначны
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Очаговую или сегментарную форму аденомиоматоза следует дифференцировать со злокачественной опухолью ЖП
2. Советы по интерпретации изображений:
• Артефакты реверберации в виде «хвоста кометы» в утолщенной стенке желчного пузыря на УЗИ
ж) Список использованной литературы:
1. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014
2. Nguyen MS et al: Adenomyomatosis. Ultrasound Q. 29(3):215-7, 2013
3. Pellino G et al: Stepwise approach and surgery for gallbladder adenomyomatosis: a mini-review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12(2): 136-42, 2013
