а) Определение:
• Увеличение печени, обусловленное любым патологическим процессом
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличение кранио-каудального размера и объема печени
• Локализация:
о Край печени выбухает ниже реберной дуги
• Размер:
о Больше 15 см по средней линии
• Морфологические изменения:
о Очаговые увеличение, обусловленное объемным образованием
о Диффузное увеличение, обусловленное инфекционным процессом, пассивным застоем в печени, либо инфильтрацией
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ в продольной плоскости или трехфазная КТ с реформатированием в корональной плоскости:
- Для выявления и оценки причинного объемного образования
• Выбор протокола:
о КТ с контрастным усилением или МРТ для выявления и оценки очагового либо диффузного поражения печени:
- КТ с реформатированием в корональной плоскости
о КТ без контрастного усиления либо МРТ в «фазе» и «противофазе» для обнаружения стеатоза
'
(Слева) На продольной сонограмме у мужчины 44 лет, страдающего гепатитом, определяется выраженное увеличение правой доли печени, спускающейся каудально до уровня почки.
(Справа) На продольной сонограмме у женщины 38 лет с неалкогольным стеатогепатитом определяется значительное увеличение печени. Обратите внимание, что правая доля печени находится каудальнее правой почки, а ее эхогенность выше по сравнению с почкой вследствие диффузного стеатоза.
3. КТ при гепатомегалии:
• Диффузное увеличение печени более очевидно на корональных срезах:
о При этом в печени могут обнаруживаться гипо- или гиперваскулярные объемные образования, иные очаги, метастатические абсцессы
4. МРТ при гепатомегалии:
• МРТ в «фазе» и «противофазе»:
о При наличии липидов в паренхиме печени происходит «выпадение» сигнала в «противофазе»
5. УЗИ при гепатомегалии:
• Кранио-каудальный размер печени (по среднеключичной линии) больше 15 см
• Каудальный край печени находится ниже правой почки
'
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением у мужчины 52 лет, страдающего раком толстой кишки, определяется увеличение печени с наличием множественных метастазов, целиком занимающих ее правую долю.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у женщины 27 лет, страдающей лейкозом, у которой впервые возникла боль в правом подреберье, определяется увеличение печени с наличием неоднородных включений в ее структуре, а также расширение печеночных вен и нижней полой вены в результате пассивного застоя в печени. Токсическое воздействие лекарственных веществ объясняется нарушением функции сердца.
в) Дифференциальная диагностика гепатомегалии:
1. Доля Риделя:
• Вариант строения печени (не истинная доля), не являющийся патологическим
• Представляет собой выпячивание (в виде «языка) правой доли печени
2. Гипертрофия хвостатой доли при синдроме Бадда-Киари:
• Возникает в ответ на некроз периферических сегментов печени
• Похожие изменения наблюдаются при первичном склерозирующем холангите (ПСХ)
3. Смещение печени, обусловленное хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ):
• Нижний край печени вследствие инверсии диафрагмы смещается в каудальном направлении
4. Регенерация доли печени после резекции:
• Увеличение объема оставшихся участков паренхимы печени после резекционного вмешательства
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Инфекции:
- Вирусный гепатит (острый или хронический)
- Абсцесс (пиогенный или амебный)
о Инфильтрация:
- Метастазы
- Гепатоцеллюлярный рак (особенно, мультифокальный)
о Метаболические заболевания:
- Гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, болезни накопления гликогена, неалкогольный стеатогепатит:
Любые заболевания, приводящие к жировому гепатозу (стеатозу)
о Заболевания крови:
- Серповидноклеточная анемия, гемолитическая анемия, миеломная болезнь, лейкоз; лимфома
о Сердечно-сосудистые заболевания:
- Застойная сердечная недостаточность, недостаточность правых отделов сердца, констриктивный перикардит
- Признаки пассивного застоя в печени:
Расширение печеночных вен, нижней полой вены, ретроградное распространение контраста в НПВ на КТ в артериальной фазе контрастного усиления, «пятнистое» контрастное усиление печени
о Заболевания органов билиарной системы
о Прием некоторых лекарственных препаратов
д) Клинические особенности:
1. Проявления гепатомегалии:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Край печени пальпируется ниже реберной дуги
• Другие признаки/симптомы:
о Желтуха, боль в правом подреберье, изменения функциональных печеночных проб:
- Боль (болезненность) в правом подреберье обусловлена растяжением капсулы печени на фоне остро возникшего отека
2. Течение и прогноз:
• Гепатомегалия может носить доброкачественный характер, но иногда становится причиной молниеносной печеночной недостаточности
3. Лечение:
• Для установления заключительного диагноза часто требуется биопсия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Причинное заболевание (инфильтративная форма опухоли или болезнь накопления)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для выявления и характеристики объемных образований печени необходима трехфазная КТ
ж) Список использованной литературы:
1. Mogrovejo Eet al: Characterization of the syndrome of acute liver failure caused by metastases from breast carcinoma. Dig Dis Sci. 59(4):724-36, 2014
2. Gao H et al: Definitive diagnosis of hepatic sinusoidal obstruction syndrome induced by pyrrolizidine alkaloids. J Dig Dis. 13(1):33-9, 2012
3. Gertz MA: How to manage primary amyloidosis. Leukemia. 26(2): 191-8, 2012
4. Udell JA et al: Does this patient with liver disease have cirrhosis? JAMA. 307(8):832-42, 2012
