а) Определение:
• Хроническое заболевание печени, характеризующееся диффузным повреждением ее паренхимы, распространенным фиброзом и изменением архитектуры с появлением патологических узлов в структуре
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Бугристые края, расширение фиссур, увеличение хвостатой доли, асцит, спленомегалия и варикозное расширение вен
• Размер:
о При умеренно выраженном или тяжелом циррозе печень уменьшена в размерах:
- На ранних стадиях может наблюдаться увеличение печени
- Особенно в случаях первичного билиарного цирроза
• Ключевые концепции:
о Цирроз является итогом различных поражений печени
о Морфологическая классификация (мало используется на практике):
- Микронодулярный цирроз (Лаэннека):
Обычно обусловлен длительным употреблением алкоголя
- Макронодулярный (постнекротический) цирроз:
Обычно является следствием вирусных гепатитов
о Классификация, основанная на этиологии и тяжести заболевания, более применима
(Слева) На МР томограмме определяются явные признаки цирроза: расширение фиссур, атрофия правой доли печени и выраженное варикозное расширение вен. В селезенке визуализируются многочисленные мелкие гипоинтенсивные очаги (тельца Гамна-Ганди), особенно хорошо заметные на GRE Т1 ВИ с контрастным усилением.
(Справа) На сагиттальной сонограмме определяется огрубление эхоструктуры печени, что является типичным, но не специфическим, признаком цирроза.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с аутоиммунным гепатитом и первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) визуализируется цирротически измененная печень с наличием узлов в ее структуре; селезенка увеличена в размерах, определяется асцит и варикозное расширение вен. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, их рисунок деформирован, что является признаком, позволяющим предположить ПСХ.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется бугристость контуров печени с гипертрофией хвостатой доли и распространенными атрофическими изменениями периферических отделов, что типично для цирроза, обусловленного ПСХ.
(Слева) На КТ в артериальной фазе контрастного усиления визуализируется мелкий гиперваскулярный очаг, изоденсный паренхиме печени во всех остальных фазах. Этот очаг не обнаруживался при повторных КТ -и МР-ислледованиях на протяжении двух лет и, вероятно, представлял собой небольшой артериопортальный шунт.
(Справа) На КТ в портально-венозную фазу контрастного усиления у этого же пациента этот очаг не виден, как и в отсроченную фазу (томограммы не продемонстрированы).
2. КТ признаки цирроза печени:
• Атрофия правой доли и медиального сегмента левой доли
• Увеличение хвостатой доли и латерального сегмента левой доли:
о Соотношение размеров хвостатой доли и правой доли печени при циррозе часто превышает 1,0
о В норме размер хвостатой доли составляет менее 60% правой доли
• Расширение фиссур между сегментами/долями
• Углубление ямки желчного пузыря:
о Желчный пузырь часто располагается напротив передне-боковых отделов брюшной стенки
• Патологические изменения сосудов:
о Варикозное расширение вен пищевода и желудка, «голова медузы» и т.д.
о Артерио-портальные и порто-венозные шунты:
- Артерио-портальные шунты обычно расположены по периферии, имеют клиновидную форму, небольшой размер, видны только в артериальную фазу
- Мелкие артерио-портальные шунты сложно дифференцировать с небольшими ГЦР:
Для дифференциальной диагностики необходим КТ-или МР-контроль через 3-6 месяцев
о Деформация ветвей печеночной артерии в виде «штопора»:
- Увеличение и «скручивание» артерий вокруг регенераторных узлов
• Спленомегалия
• Бугристый край печени (четко визуализируется не во всех случаях)
• Сидеротические регенераторные узелки:
о Гиперденсны на КТ без контрастного усиления, изоденсны печени на КТ с контрастированием о Большинство регенераторных узлов не обнаруживаются посредством КТ
• Фиброз и жировые изменения:
о Диффузный, «кружевной» фиброз; толстые тяжи и сливные «образования»:
- Фиброз более очевиден на КТ без контрастного усиления (за счет более низкой плотности)
- Характеризуется длительным контрастным усилением в отсроченной фазе КТ или МРТ:
В то время как для ГЦР типично «вымывание» контраста в отсроченную фазу
о Жировые изменения: диффузные или «географические» участки низкой плотности:
- Чаще всего возникают при алкогольном гепатите с ранним развитием цирроза
• Перибилиарные кисты:
о Кистозное расширение перибилиарных желез в стенках крупных желчных протоков о Размер кист колеблется от 2 мм до 2 см
о Напоминают «нитку жемчуга» или «виноградную гроздь»
• ГЦР, обусловленный циррозом:
о КТ с контрастным усилением:
- Неравномерное контрастное усиление в артериальной фазе; изо- или гиподенсный очаг в венозной и отсроченной фазе
- Возможно наличие капсулы, прорастание в воротную или печеночную вены, метастазы
(Слева) На КТ без контрастного усиления у пациента с циррозом, обусловленным ПСХ, виден бугристый контур печени, при этом периферические ее отделы атрофически изменены и имеют относительно низкую плотность, в то время как глубже лежащие сегменты правой доли и хвостатая доля гипертрофированы и имеют более высокую плотность.
(Справа) На КТ с контрастным усилением у этого же пациента плотность печени становится более однородной. Обратите внимание на увеличенные кардиодиафрагмальные лимфоузлы. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, тем не менее, при ЭРХПГ были обнаружены стриктуры с деформацией протоков в виде «нитки бус».
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением (этот же пациент) определяется выраженное увеличение хвостатой доли и закругление краев печени. ПСХ приводит к диспропорциональ -ной атрофии периферических сегментов печени и гипертрофии ее центральных сегментов, скорее всего, из-за сохранения оттока желчи от тех сегментов, которые дренируются напрямую в центральные желчные протоки.
(Справа) На аксиальной КТ (этот же пациент) определяется специфичное «закругление» краев печени, обусловленное хроническим склерозирующим холангитом. Обратите внимание на увеличенные лимфоузлы в воротах печени.
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме визуализируются многочисленные типичные регенераторные узелки (гипоинтенсивные, субсантиметрового диапазона).
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с кардиальным циррозом паренхима печени неравномерно накапливает контраст, определяется выраженное расширение нижней полой вены и печеночных вен. Правосторонняя сердечная недостаточность или констриктивный перикардит при отсутствии своевременной диагностики и лечения могут приводить к острому или необратимому поражению печени.
3. МРТ признаки цирроза печени:
• Сидеротические регенераторные узелки: железо внутри узелков обладает парамагнитным эффектом:
о Т1 ВИ: гипоинтенсивный сигнал
о Т2 ВИ: увеличение четкости очагов низкой сигнальной интенсивности
о Т2 GRE и FLASH:
- Выраженное снижение интенсивности сигнала (лучшие последовательности для выявления регенераторных узелков)
о Тельца Гамна-Ганди (сидеротические узелки в селезенке):
- Гипоинтенсивны на Т1 и Т2 ВИ
• Диспластические регенераторные узелки:
о Т1 ВИ: гиперинтенсивны, Т2 ВИ: гипоинтенсивны
о Минимально васкуляризованы
о Захватывают и накапливают гепатобилиарный МР-контраст в отсроченной фазе:
- Что является наиболее специфичным способом дифференциальной диагностики регенераторных узлов и ГЦР
• Узлы ГЦР:
о Т2 ВИ: гиперинтенсивны
о Т1 с контрастным усилением: накопление контраста в артериальную фазу:
- С вымыванием в венозную и отсроченную фазу
о Диффузионно взвешенная МРТ:
- Ограничение диффузии («яркий» очаг) ГЦР
о Редко захватывают или накапливают гепатобилиарный МР-контраст
• Фиброзные и жировые изменения:
о Т1 ВИ: фиброз гипоинтенсивен, жир гиперинтенсивен
о Т2 ВИ: фиброз гиперинтенсивен, жир гипоинтенсивен
• МР-эластография:
о Перспективный метод неинвазивной оценки распространенности фиброза печени
(Слева) На КТ в артериальную фазу контрастного усиления визуализируется артериопортальный шунт в виде множественных мелких, периферических, гиперваскулярных очагов клиновидной формы.
(Справа) На более каудальном КТ срезе в артериальную фазу у этого же пациента визуализируются другие периферические гиперваскулярные очаги. Обратите также внимание на увеличение и деформацию ветви печеночной артерии в виде «штопора», расширение фиссур -типичные признаки цирроза.
(Слева) На КТ в портально-венозную фазу (этот же пациент) все периферические гиперваскулярные очаги становятся изоденсными паренхиме печени, что является типичным признаком артерио-портального шунта.
(Справа) На КТ в отсроченную фазу (этот же пациент) не определяется признаков «вымывания» контраста в области шунтов. Артерио-портальные шунты часто обнаруживаются при циррозе печени. Лучевыми признаками, более характерными для шунтов, чем для ГЦР, являются: периферическая либо подкапсульная локализация, малый размер, клиновидная форма, а также отсутствие соответствующих изменений в венозную и отсроченную фазу.
(Слева) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме с жироподавлением на фоне асцита визуализируется уменьшенная в размерах, цирротически измененная печень. Также определяются очаги, интенсивность сигнала от которых соответствует воде, в области портальных триад. Округлая форма этих очагов, представляющих собой перибилиарные кисты, не соответствует желчным протокам (отсутствует ветвление).
(Справа) На КТ у пациента с циррозом визуализируется гиподенсный «воротничок» (перипор-тальный отек) вокруг некоторых ветвей воротной вены. Дискретные гиподенсные очаги, в свою очередь, представляют собой перипортальные кисты.
4. УЗИ признаки цирроза печени:
• Серошкальное УЗИ:
о Бугристые края и узлы в паренхиме печени о Выраженное неоднородное повышение эхогенности печени:
- Из-за чего снижается возможность визуализации глубоких отделов печени
о Признаки портальной гипертензии:
- Увеличение пульсового индекса воротной вены при цветовой допплерографии
- Расширение печеночной и селезеночной артерий и увеличение кровотока в них
• Цветовая допплерография:
о Применяется для определения проходимости воротной вены и направления тока крови:
- Гепатофугальный ток крови - признак тяжелой портальной гипертензии
• УЗИ —наиболее ценный и точный метод скринингового исследования пациентов с умеренно выраженным хроническим поражением печени:
о Точность УЗИ в обнаружении или оценке узлов в печени при циррозе снижаетс
о Наличие участков фиброза, жира, регенераторных узлов очень сильно затрудняет поиск ГЦР
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Многофазная КТ или МРТ
• Выбор протокола исследования:
о Наиболее приемлемый способ диагностики до возникновения цирроза-УЗИ
о КТ с контрастным усилением больше подходит для пациентов с острым заболеванием или с асцитом
о МРТ предпочтительнее в случаях алкогольного цирроза и для обнаружения/дифференциальной диагностики узлов в печени:
- Со сканированием (МРТ или КТ) в отсроченную фазу (5-10 минут)
- Гепатобилиарный контраст также может быть полезен в диагностике ГЦР:
Препараты гадоксетовой кислоты (Eovist, Primovist) накапливаются в неизмененной паренхиме печени и, редко, в узлах ГЦР; в цирротически измененной печени их накопление вариабельно
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у женщины 78 лет с хроническим гепатитом С и циррозом определяется объемное образование в латеральном сегменте, содержащее два различных компонента — жировой плотности — слева, и мягкотканной — справа.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме с жироподавлением у этой же пациентки определяется гипоинтенсивный сигнал от жирового компонента, и только относительно гиперинтенсивный - от компонента справа.
(Слева) На аксиальной Т2 В И МР томограмме с жироподавлением (эта же пациентка) определяется, что компонент справа имеет МР-признаки, характерные для диспластического узла (гипоинтенсивен), в то время как другая часть характеризуется относительно гиперинтенсивным сигналом.
(Справа) На Т2 ВИ томограмме без жироподавления жировой компонент образования выглядит гиперинтенсивным и представляет собой ГЦР, в то время как другой компонент гипоинтенсивен и является диспластическим узлом.
(Слева) На Т2 ВИ FS МР томограмме (эта же пациентка) определяется снижение интенсивности сигнала от части образования, содержащей жир, что является признаком, крайне подозрительным на ГЦР при циррозе печени.
(Справа) На аксиальной GRE МР томограмме определяется выпадение сигнала от ГЦР. Была выполнена резекция, данный очаг был верифицирован как гепатоцеллюлярный рак с жировым компонентом внутри крупного диспластического узла. Кроме того, определяются многочисленные мелкие регенераторные цирротические узелки (гипоинтенсивные очажки, более очевидные при использовании последовательностей градиентного эха).
в) Дифференциальная диагностика цирроза печени:
1. Метастазы в печени или лимфома после лечения:
• Имитируют узелки, участки фиброза, уменьшение объема цирротически измененной печени
• Метастазы рака молочной железы в печень:
о Могут приводить к «псевдоциррозу», особенно после лечения
2. Синдром Бадда-Киари:
• Поражение печени, чаще всего без сливного фиброза
• Окклюзия или сужение нижней полой вены, а также печеночных вен
• Хроническая фаза: «крупные регенераторные узлы»:
о Гиперваскулярные очаги имитируют ГЦР:
- Однако «вымывание» контраста в отсроченную фазу отсутствует
- Накапливают препараты гадоксетовой кислоты, в отличие от большинства ГЦР
• Гипертрофия центральных сегментов и атрофия периферических отделов
3. Саркоидоз печени:
• Может либо имитировать цирроз, либо становиться его причиной
• Гиподенсные узелки в сочетании с лимфаденопатией
• Необходимо сопоставление с клиническими проявлениями и наличием изменений со стороны легких и средостения:
о Множественные перибронхиальные узелки и лимфаденопатия
4. Первичный тромбоз воротной вены:
• Может возникать вследствие повышенной свертываемости крови
• При хроническом течении приводит к ишемии печени и атрофии периферических отделов, гипертрофии центральной части, варикозному расширению вен
• Ключевой признак: кавернозная трансформация воротной вены, ишемические изменения, инфаркты других органов
5. Узловая регенераторная гиперплазия:
• Фиброз отсутствует по определению
• Может становиться причиной портальной гипертензии и появления узелков
(Слева) На КТ в артериальную фазу контрастного усиления у пациента с циррозом печени и ГЦР определяется неоднородно гиперденсное и гиперваскулярное образование в печени.
(Справа) На КТ в портально-венозную (печеночную) фазу у этого же пациента образование имеет плотность, равную плотности печени либо ниже. Эти изменения являются типичными для ГЦР, особенно в тех случаях, когда опухоль обнаруживается при скрининговых исследованиях пациентов с циррозом печени из группы риска.
(Слева) На КТ с контрастным усилением у мужчины 56 лет с хроническим вирусным гепатитом нечетко визуализируется гиперваскулярное образование, которое было верифицировано как ГЦР.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента определяются признаки цирроза, в т. ч. расширение фиссур, увеличение хвостатой доли, а также расширение печеночной артерии и ее деформация в виде штопора.
(Слева) На КТ в портально-венозную (печеночную) фазу контрастного усиления у этого же пациента образование (ГЦР) визуализируется лучше из-за эффекта «вымывания» контраста.
(Справа) На КТ у этого же пациента после лечения (внутриартериальной химиотерапии) с использованием этиодола — йодированного масляного контраста, определяется выраженное увеличение плотности опухоли в течение длительного времени. Ответ опухоли на терапию был получен, однако функция печени нарушилась, что подтверждается уменьшением ее объема и появлением асцита.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Употребление алкоголя больше не является самой распространенной причиной цирроза в США и Европе
о Причины цирроза в США:
- Гепатит С (около 25%)
- Алкогольная болезнь печени (около 20%)
- Криптогенный цирроз (обусловлен неалкогольным стеатогепатитом в большинстве случаев) (около 20%)
- Гепатит С и алкоголь (около 15%)
- Гепатит В (возможно, также, в сочетании с гепатитом D) (около 15%)
- Иные различные причины (около 5%):
Аутоиммунный гепатит
Первичный билиарный цирроз
Вторичный билиарный цирроз (в результате обструкции)
Первичный склерозирующий холангит
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона
Дефицит альфа-1-антитрипсина
Гранулематозы (например, саркоидоз)
Лекарственное поражение печени (метотрексат, амио-дарон)
Обструкция путей венозного оттока (синдром Бадда-Киари, заболевания, приводящие к окклюзии вен)
Хроническая правосторонняя сердечная недостаточность
• Сочетание некроза клеток, фиброза и регенеративных изменений
2. Стадирование, градация и классификация цирроза печени:
• Градация на основании тяжести: классификация Чайлда-Пью:
о Ключевыми моментами в классификации являются наличие асцита, энцефалопатии; повышение сывороточного уровня билирубина, снижение уровня альбумина, повышение протромбинового времени
о Стадия по классификации Чайлда-Пью соотносится с однолетней выживаемостью следующим образом:
- А: 100%
- В: 80%
- С: 45%
• Шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease) (шкала для оценки тяжести поражения печени в терминальной стадии):
о В основе лежит оценка этиологии цирроза, сывороточного уровня креатинина и билирубина, а также международного нормализованного отношения (МНО)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Микронодулярный цирроз, обусловленный алкоголем и другими причинами, прогрессирует с развитием макронодулярного цирроза печени:
о При любом типе цирроза на завершающей стадии морфологические изменения печени на макроскопическом уровне одинаковы
о Печень уменьшена в размерах, плотная, с наличием узлов, линейных фиброзных тяжей, а также сливных участков фиброза
4. Микроскопия:
• Фиброз:
о Обнаруживается во всех случаях при циррозе печени
о Отложения коллагена и внеклеточного матрикса вокруг портальных трактов
• Патологические изменения сосудистого русла:
о Окклюзия и фенестрация синусоидов:
- Капилляризация синусоидов
о Склерозирование и тромбоз портальных трактов:
- Увеличение их резистентности (портальная гипертензия)
- В большинстве случаев обнаруживается на микроскопическом уровне, реже - со стороны крупных сосудов
о Артерио-венозные и порто-венозные шунты:
- Являются важной находкой при лучевых методах исследования, поскольку могут имитировать ГЦР
- Способствуют гибели гепатоцитов вследствие ишемии и недостатка питательных веществ, поступающих по системе воротной вены
• Регенеративные изменения:
о Имеют место практически во всех случаях
о Регенераторные узелки вокруг фиброзных тяжей
о Могут сдавливать желчные протоки и кровеносные сосуды, обусловливая тем самым поражение печени
(Слева) На КТ без контрастного усиления визуализируется гиподенсное образование в переднем и медиальном сегментах печени, определяется ретракция капсулы над образованием. Эти изменения типичны для сливного фиброза печени, который часто возникает при циррозе на поздних стадиях.
(Справа) На КТ в портально-венозной фазе у этого же пациента участок сливного фиброза становится практически изоденсным паренхиме печени. Также визуализируются крупные варикозно расширенные вены на фоне асцита и увеличения селезенки - типичные проявления портальной гипертензии.
(Слева) На аксиальной КТ у этого же пациента визуализируются значительно расширенная коллатеральная околопупочная вена что, в сочетании с утолщением стенки желудка, может отражать гастропатию, обусловленную портальной гипертензией.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента визуализируются расширенные околопупочные вены («голова медузы»)на фоне асцита и отека брыжейки, из-за чего брыжеечные сосуды и окружающая их жировая клетчатка становятся значительно четче.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются типичные признаки цирроза (расширение фиссур, увеличение соотношения размеров хвостатой и правой доли печени) и портальной гипертензии (спленомегалия и асцит).
(Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента определяется утолщение стенки восходящей ободочной кишки, что имитирует изменения, обнаруживаемые при колите. При колоноскопии было выявлено только лишь повышенное кровенаполнение вен, без воспаления слизистой оболочки (колонопатия на фоне портальной гипертензии).
д) Клинические особенности:
1. Проявления цирроза печени:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Признаки портальной гипертензии:
- Спленомегалия, варикозное расширение вен, асцит
о Утомляемость, желтуха, энцефалопатия
о Гинекомастия и атрофия яичек у мужчин
• Другие признаки/симптомы:
о Гепаторенальный, гепатопульмональный синдром
о Коагулопатия (из-за снижения синтетической функции печени)
о «Печеночный» гидроторакс:
- Обычно правосторонний
- Возникает вследствие пропотевания асцитической жидкости через диафрагму в грудную клетку
о Кардиомиопатия
о Колонопатия и гастропатия, обусловленная портальной гипертензией:
- В результате повышения давления в системе воротной вены и гипопротеинемии
- Проявляется подслизистым отеком стенки толстой кишки, возможно, также стенки желудка
о Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР):
- У всех пациентов с циррозом печени значительно повышен риск развития ГЦР
- У пациентов с различными хроническими заболеваниями печени риск развития ГЦР возрастает только по мере развития цирроза:
За исключением хронического гепатита В, при котором ГЦР может возникнуть и до развития цирроза
2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно 50-70 лет:
- Возраст вариабелен в зависимости от этиологии и тяжести заболевания, обусловливающего развитие цирроза
• Пол:
о Чаще заболевают мужчины
• Эпидемиология:
о Третья ведущая причина гибели мужчин 34-54 лет в США:
- Обусловливает 35 тысяч смертей ежегодно
о Десятая по частоте причина смертности во всем мире
3. Течение и прогноз:
• Смертность связана с осложнениями:
о Прогрессирующая печеночная недостаточность
о Осложнения, связанные с портальной гипертензией:
- Кровотечение из варикозно расширенных вен, инфицирование асцитической жидкости
о ГЦР
• Прогноз:
о Цирроз на поздних стадиях необратим
о Прогноз зависит от этиологии и тяжести:
- Десятилетняя выживаемость при циррозе печени составляет около 50%
4. Лечение:
• На поздних стадиях: трансплантация печени
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключить иные причины нарушения морфологии печени с наличием узловых изменений:
о Лучевые изменения позволяют сделать достаточно достоверное предположение о циррозе
о Биопсия необходима для подтверждения наличия цирроза, выявления его этиологии и установления тяжести
2. Советы по интерпретации изображений:
• Бугристый край печени, атрофия одних долей и гипертрофия других
• Регенераторные узелки, асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен
• Для наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями печени лучше всего подходит УЗИ:
о Особенно до момента развития цирроза
о По мере возникновения цирротических изменений эффективность ультразвукового исследования снижается
о Дифференциальная диагностика ГЦР и других узловых изменений в цирротически измененной печени становится затруднительной
• Многофазная КТ с контрастным усилением и МРТ позволяют точно обнаружить ГЦР размером более 2 см:
о МРТ лучше подходит для выявления и дифференциальной диагностики очаговых узловых образований в печени при циррозе
3. Необходимо отразить в заключении:
• Подробно оценить все сосуды печени:
о Печеночную и воротную вену (на предмет тромбоза, опухолевой инвазии)
о Отразить наличие варикозно расширенных вен и коллатералей, и их тип:
- Например, спонтанный селезеночно-почечный шунт
о Оценить печеночную артерию на предмет врожденных изменений (например, вариантов отхождения от верхней брыжеечной артерии)
о Оценить чревный ствол на предмет сдавливания срединной дугообразной связкой:
- Компрессия чревного ствола может приводить к снижению кровотока в печени после трансплантации
- Если о сдавливании чревного ствола известно до оперативного вмешательства, неблагоприятные последствия легко устранимы
ж) Список использованной литературы:
1. Beland MD et al: A pilot study estimating liver fibrosis with ultrasound shear-wave elastography: does the cause of liver disease or location of measurement affect performance? AJR Am J Roentgenol. 203(3):W267-73, 2014
2. Jha RCet al: LI-RADS categorization of benign and likely benign findings in patients at risk of hepatocellular carcinoma: a pictorial atlas. AJR Am J Roentgenol. 203( 1 ):W48-69, 2014
3. Khalili К et al: Indeterminate 1 -2-cm nodules found on hepatocellular carcinoma surveillance: biopsy for all, some, or none? Hepatology. 54(6):2048-54, 201 1
4. Starr SP et al: Cirrhosis: diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician. 84(12):1353-9, 2011
5. Vivarelli M et al: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: strategies to avoid tumor recurrence. World J Gastroenterol. 17(43):4741-6, 2011
6. European Association for the Study of the Liver: EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 53(3):397-417, 2010
7. Boll DT et al: Diffuse liver disease: strategies for hepatic CT and MR imaging. Radiographics. 29(6): 1 591-614, 2009
8. Hanna RF et al: Cirrhosis-associated hepatocellular nodules: correlation of histopathologic and MR imaging features. Radiographics. 28(3):747-69, 2008
Методика УЗИ печени при циррозе, 2020 год, д.м.н. В.А. Изранов
