ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре
а) Определения:
• Желчные конкременты: плотные включения в желчном пузыре (ЖП) и желчных протоках:
о Холестериновые конкременты (75-80%): состоят преимущественно из холестерина
о Пигментные конкременты (20-25%): основной составляющей является билирубинат кальция:
- Черные конкременты: обычно являются пигментными и находятся в стерильном желчном пузыре; мелкие камни цвета дегтя часто ассоциированы с циррозом печени и гемолитическими состояниями
- Коричневые конкременты: обычно являются пигментными и располагаются в инфицированных желчных протоках, ассоциированы с холестазом и инфекцией билиарного дерева (например, рецидивирующим пиогенным холангитом)
• Холедохолитиаз: камни в общем желчном протоке (ОЖП)
• Сладж: взвесь частиц/желчи в желчном пузыре
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Желчные конкременты: подвижные, «яркие» эхогенные включения в желчном пузыре с выраженной задней акустической тенью
о Сладж: подвижные низкоуровневые эхогенные включения не дающие акустической тени, располагающиеся слоем в отлогих местах желчного пузыря
• Локализация:
о Холестериновые и черные конкременты формируются в ЖП
о Коричневые конкременты формируются в желчных протоках
о Конкременты обычно располагаются в отлогих местах ЖП
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ - наилучший метод идентификации конкрементов в ЖП
о ЭРХПГ и МРХПГ позволяют качественнее визуализировать камни в желчных протоках
3. Рентгенография (-скопия) при желчных камнях и сладже в желчном пузыре:
• Лишь в 10-12% холестериновых камней содержится достаточно кальция, чтобы их можно было различить на рентгенограммах:
о 50-75% черных камней являются рентгенопозитивными
о Большинство коричневых камней рентгенонегативны
• Симптом «Мерседес-Бенц»: включения газа в щелях в центре конкремента:
о Не подразумевает инфицирование или иное осложнение
(Слева) На поперечной сонограмме определяется комплекс «стенка - сигнал - тень», обусловленный конкрементами, заполняющими просвет желчного пузыря. «Стенка» (желчного пузыря) выглядит как эхогенная линия, расположенная снаружи, «сигнал» — гипоэхогенная «полоска», образованная тонким слоем желчи; видна также задняя акустическая «тень» от поверхностного слоя конкрементов в желчном пузыре.
(Справа) На сонограмме визуализируются множественные эхогенные кон кременты в общем желчном протоке, дающие заднюю акустическую тень и обусловливающие легкое расширение протока.
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением (объемный рендеринг) визуализируется конкремент в дистальных отделах общего желчного протока, обусловливающий его небольшое расширение выше зоны обструкции. Чувствительность КТ в диагностике желчных камней составляет лишь 80%, при этом метод позволяет лучше идентифицировать конкременты в общем желчном протоке, если они вызывают билиарную обструкцию.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента в общем желчном протоке определяется четко выраженный дефект наполнения с гранями (камень).
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются включения газа в виде эмблемы «Мерседес-Бенц» в центре большого желчного конкремента. Наличие газа само по себе не имеет клинического значения и не является признаком инфекции. У пациента определяется признак холецистита - утолщение стенки желчного пузыря.
(Справа) На рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции определяются множественные рентгенопозитивные конкременты в желчном пузыре. Конкременты, состоящие из билирубината кальция, чаще всего являются множественными, имеют небольшие размеры и непрозрачны для рентгеновских лучей. Во втором отделе двенадцатиперстной кишки находится зонд для искусственного питания.
4. КТ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
• Нет доказательств, что КТ без контрастного усиления улучшает визуализацию конкрементов
• Общая чувствительность КТ при выявлении конкрементов 80%:
о 20% камней (чаще «чистых» холестериновых, изоденсных желчи) не удается идентифицировать посредством КТ
о Визуализация камней в нерасширенном ОЖП затруднена
о Повышение пикового напряжения трубки (kVp) позволяет добиться лучшей визуализации камней
• Единичный дефект или множественные дефекты наполнения в желчном пузыре или желчных протоках:
о Плотность конкрементов различна: ее значения могут соответствовать кальцию, мягким тканям; камни, состоящие из «чистого» холестерина, или содержащие газ, могут также быть рентгенонегативными
о Характер обызвествления: равномерный, слоистый, в виде «ободка», центральный
о Конфигурация дистальных отделов ОЖП в виде «мениска» и расширение его проксимальных отделов позволяет заподозрить явно не визуализирующийся («скрытый») камень
о Внутри камней может находиться газ (симптом «Мерседес-Бенц»)
• КТ лучше всего позволяет оценить осложнения желчнокаменной болезни, например, холецистит или кишечную непроходимость, вызванную обструкцией просвета кишки желчным конкрементом
• Сладж: осадок с плотностью выше или равной плотности желчи, расположенный слоем, не накапливающий контраст:
о Обычно не очевиден на КТ (чувствительность УЗИ выше)
5. МРТ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
• Конкременты лучше визуализируются на Т2 ВИ и МРХПГ
• Характеризуются низкой интенсивностью сигнала («выпадением» сигнала) на Т1 и Т2 ВИ:
о Редко в центральной части камней на Т1 или Т2 ВИ могут обнаруживаться гиперинтенсивные участки, обусловленные наличием белка
о Редко (при наличии желчи внутри конкремента) сигнал становится гиперинтенсивным на Т2 ВИ
о По сравнению с холестериновыми камнями пигментные камни в некоторых случаях гиперинтенсивны на Т1 ВИ и характеризуются вариабельной интенсивностью сигнала в других последовательностях
• МРХПГ превосходит УЗИ или КТ в обнаружении камней в общем желчном протоке:
о Точность примерно сопоставима с ЭРХПГ
6. УЗИ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
• Желчные конкременты:
о УЗИ обладает высокой чувствительностью (95%) и специфичностью (95%) для конкрементов >2 мм
о Камни в желчном пузыре выглядят как «яркие» эхогенные узлы с интенсивной задней акустической тенью:
- Акустическая тень за небольшими камнями может отсутствовать
- При изменении положения пациента конкременты должны смещаться
- Могут обусловливать появление «мерцающих» артефактов при цветовой допплерографии
о Если желчный пузырь заполнен конкрементами, возникает комплекс «стенка-сигнал-тень»:
- «Стенка»: эхогенная линия (передняя стенка желчного пузыря), «сигнал»: слой желчи в виде гипоэхогенной «полоски», «тень»: задняя акустическая тень от прилежащих конкрементов
- Задняя стена желчного пузыря или конкременты, расположенные глубже, не видны из-за дорсальной акустической тени
о Чувствительность УЗИ в диагностике холедохолитиаза крайне низкая:
- Дистальные отделы общего желчного протока часто не визуализируются из-за газа в кишечнике
• Сладж:
о Содержимое, расположенное слоем в отлогих местах желчного пузыря, которое должно медленно смещаться при изменении положения пациента:
- Эхогенность варьирует: сладж может быть как равномерно эхогенным, так и гипоэхогенным с гиперэхогенными фокусами в виде точек, или неравномерно гипоэхогенным
- Отсутствует задняя акустическая тень
- За сладж можно ошибочно принять артефакты «бокового лепестка»
о Может принимать округлую форму или напоминать опухоль (псевдотуморозный сладж):
- В отличие от внутрипросветной опухоли в сладже отсутствует кровоток при цветовой допплерографии, при изменении положения пациента происходит смещение сладжа
- Стенки желчного пузыря интактны (в отличие от рака)
(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции в правом верхнем квадранте определяется кальцинат в виде «яичной скорлупы» (ободка): так обычно выглядят большие желчные конкременты.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента в общем печеночном протоке недалеко от зоны слияния визуализируется большой конкремент с гипоинтенсивным сигналом в котором определяются линейные включения с более высокой интенсивностью сигнала. Камни обычно гипоинтенсивны на Т1 и Т2 ВИ, но, иногда, как и в этом случае, могут иметь неоднородную структуру и содержать включения с более интенсивным сигналом.
(Слева) На корональной МРХПГ (MIP-реконструкция) у этого же пациента определяется крупный конкремент в проксимальных отделах общего желчного протока, выглядящий как большой дефект наполнения с гипоинтенсивным сигналом. Конкремент обусловливает выраженную обструкцию желчных протоков.
(Справа) На МРХПГ в желчном пузыре определяются два желчных конкремента на фоне отсутствия каких-либо патологических изменений со стороны желчных протоков. Пациенту ранее была выполнена компьютерная томография, но никаких изменений со стороны желчного пузыря обнаружить не удалось, поскольку плотность холестериновых камней часто аналогична плотности желчи.
(Слева) На аксиальной Т2 FS МР томограмме в дистальных отделах общего желчного протока определяется дефект наполнения с низкой интенсивностью сигнала имеющий типичный для камня вид на МРТ.
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением определяется пневмобилия, расширение тонкой кишки с наличием обызвествленного камня в ее просвете (в точке перехода между расширенным и неизмененным сегментом). В кишечник желчные конкременты чаще всего попадают через свищевой ход из общего желчного протока.
в) Дифференциальная диагностика желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
1. Внутрипросветный полип желчного пузыря:
• Неподвижный узел, в котором при цветовой допплерографии обнаруживается кровоток
• Холестериновые полипы могут обусловливать появление артефактов в виде «хвоста кометы»
2. Аденомиоматоз желчного пузыря:
• Сегментарное утолщение или кистозное образование в области дна желчного пузыря
• Отсутствие задней акустической тени, наличие множественных мелких эхогенных очагов с артефактами в виде «хвоста кометы»
3. Рак желчного пузыря:
• Несмещающееся образование в ЖП с наличием кровотока
• Опухоль может заполнять ЖП, затрудняя его визуализацию, а также распространяться в его стенку и окружающие органы
• У 75% пациентов на фоне рака ЖП наблюдается холелитиаз
4. Эмфизематозный холецистит:
• Эхогенные включения газа, отражающие ультразвук, с интенсивной задней акустической тенью, которые могут имитировать желчный пузырь, заполненный конкрементами
• «Грязная» акустическая тень, артефакты «дребезжания сигнала» и отсутствие картины «стенка-сигнал-тень» позволяет сделать правильное заключение
5. «Фарфоровый» желчный пузырь:
• Эхогенная неправильная структура в ямке желчного пузыря с плотной задней акустической тенью
• Комплекс «стенка-сигнал-тень» отсутствует, вследствие чего задняя стенка желчного пузыря визуализируется, в то время как при заполнении его конкрементами - нет
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента после холецистэктомии в гепаторенальной ямке визуализируется обызвествленный конкремент, «оброненный» во время операции. Камни, оставленные в брюшной полости, могут никак себя не проявлять либо становиться «гнездом» для инфекции в будущем.
(Справа) На сонограмме визуализируется сладж, имеющий типичный вид: гипоэхогенное содержимое, располагающееся слоем в желчном пузыре. Обратите внимание, что сладж не дает задней акустической тени в отличие от конкремента, который также виден в просвете желчного пузыря.
(Слева) На сагиттальной сонограмме визуализируется желчный пузырь, просвет которого заполнен содержимым смешанной эхогенности, по виду напоминающим сладж.
(Справа) На сагиттальной сонограмме определяется эхогенный материал (сладж), заполняющий просвет желчного пузыря. Сладж может различаться по своему внешнему виду в значительной степени и быть как гипо-, так и гиперэхогенным.
(Слева) На сагиттальной сонограмме визуализируется эхогенное «образование» в желчном пузыре. Обратите внимание, что «образование» со всех сторон окружено желчью, явно не прилежит к стенке желчного пузыря, не дает акустической тени.
(Справа) На сагиттальной сонограмме (цветовая допплерография) у этого же пациента определяется, что кровоток в «образовании» отсутствует; оно также смещается при изменении положения пациента. Эти изменения типичны для «опухолевидного» сладжа, который следует отличать от злокачественной опухоли.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Холестериновые конкременты:
- Перенасыщение желчи → воспаление слизистой желчного пузыря → секреция белков, склонных к кристаллизации → кристаллизация → рост конкремента:
Факторы риска: пожилой возраст, ожирение, быстрое снижение веса, беременность, женский пол, замедление прохождения содержимого по кишечнику, заболевания подвздошной кишки, употребление жирной пищи, некоторые лекарственные препараты (например, клофибрат)
- Снижение перистальтики желчного пузыря приводит к нарастанию степени кристаллизации и увеличению размеров конкрементов:
Факторы риска снижения перистальтики: беременность, прием пероральных контрацептивов, полное парентеральное питание, октреотид, быстрое снижение веса
о Пигментные конкременты:
- Черные конкременты: повышение уровня непрямого билирубина, отсутствие изменений концентрации холестерина, нарушение pH (из-за воспаления слизистой):
Возникают в условиях хронического гемолиза, цирроза печени, полного парентерального питания
- Коричневые конкременты: инфицирование желчи с последующим выделением бактериальных бета-глюкоронидаз, гидролизирующих глюкорунид билирубина и приводящих к образованию «раствора» билирубината кальция:
Коричневые конкременты обычно обнаруживаются среди некоторых групп населения в Азии на фоне плохого питания и рецидивирующего пиогенного холангита
Связаны с холестазом и инфекциями билиарного дерева
о Сладж:
- Состоит из кристаллов моногидрата холестерина, билирубината кальция, а также слизи:
Сладж, образованный преимущественно кристаллами холестерина, не визуализируется на КТ
- Патогенез аналогичен таковому при желчных камнях
- Образование сладжа связано с быстрым снижением веса, беременностью, голоданием, полным парентеральным питанием, тяжелыми (критическими) заболеваниями, лекарственными препаратами, например, цефтриаксоном
д) Клинические особенности:
1. Проявления желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о У большинства пациентов с желчными конкрементами/сладжем какая-либо симптоматика отсутствует
о Желчная колика: тупая ноющая боль в правом подреберье, отдающая в спину или правое плечо:
- Боль может быть спровоцирована приемом пищи, особенно жирной, однако не является постпрандиальной
- Обусловлена сокращением ЖП в момент прохождения конкремента по его шейке или по пузырному протоку
- Отсутствует лихорадка или желтуха; уровень АСТ/АЛТ, щелочной фосфатазы, лейкоцитов в пределах нормы
2. Демография:
• Возраст:
о Распространенность увеличивается с возрастом
о Желчные конкременты редко возникают у детей и обычно обусловлены гемолитическими заболеваниями
• Пол: у женщин встречаются в 2-3 раза чаще
• Этническая принадлежность:
о Риск возникновения желчных конкрементов выше у коренных жителей Америки (индейцев Пима) и скандинавов
о У азиатов выше риск формирования пигментных конкрементов
• Эпидемиология:
о Распространенность: желчные конкременты имеются у 10-15% взрослых людей в США
о Частота холелитиаза возрастает при некоторых заболеваниях: болезнь Крона, цирроз печени, гемолитические заболевания
3. Течение и прогноз:
• Симптоматика, обусловленная желчными конкрементами, регрессирует в 50% случаев
• В 15% случаев сладж осложняется образованием конкрементов
• Частые осложнения:
о Риск возникновения осложнений составляет около 1% в год
о Острый холецистит (36%), острый панкреатит (желчные конкременты вызывают панкреатит в приблизительно 30% случаев), холедохолитиаз 93%), рак желчного пузыря или холангиокарцинома (3%)
• Редкие осложнения:
о Желчно-тонкокишечный свищ: при отсутствии лечения может происходить некроз стенки кишечника и попадание конкремента в его просвет; чаще всего свищи образуются между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой
о Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией дистальных отделов подвздошной кишки желчным конкрементом:
- В 1/3 случаев имеет место триада Риглера: обструкция тонкой кишки, пневмобилия, камни в желудочно-кишечном тракте
о Синдром Бувере: обструкция выходного отдела желудка, обусловленная камнем в двенадцатиперстной кишке или дистальных отделах желудка
о Конкременты «потерянные» при лапароскопической холецистэктомии:
- Не приводят к развитию симптоматики или становятся «гнездом» инфекции
4. Лечение:
• Желчные камни:
о При бессимптомном течении нет необходимости в терапии
о В первую очередь - хирургическое лечение: открытая/лапароскопическая холецистэктомия, ЭРХПГ при холедохолитиазе:
- Путем холецистэктомии не удается добиться устранения симптомов желчной колики - у 10% пациентов
о Если хирургическое лечение противопоказано: «растворение» конкрементов путем перорального приема солей желчных кислот или экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
• Сладж:
о При отсутствии симптомов: лечение не требуется
о При наличии симптомов: открытая/лапароскопическая холецистэктомия
е) Список использованной литературы:
1. Raman SP et al: Abnormalities of the distal common bile duct and ampulla: Diagnostic approach and differential diagnosis using multiplanar reformations and 3D imaging. AJR Am J Roentgenol. 203(1):17-28, 2014
