а) Терминология:
1. Синонимы:
• Гемангиома печени, капиллярная гемангиома, кавернозная гемангиома
2. Определения:
• Доброкачественная опухоль, состоящая из расширенных сосудистых образований, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток и поддерживаемых тонкой фиброзной стромой
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Однородное гиперэхогенное образование с четкими границами
• Размер:
о Мелкая (капиллярная) гемангиома: <2 см
о Типичная гемангиома: 2-10 см
о Гигантская гемангиома: > 10 см
• Морфология:
о Наиболее распространенная доброкачественная опухоль печени
о Занимает второе место среди всех опухолей печени после метастатических
о Обычно одиночные, рост минимальный
о Могут быть множественными (до 10% случаев)
о Чаще всего встречается у женщин в постменопаузе
о В гигантских гемангиомах может отмечаться центральное рубцевание:
- Кальцификация рубца в <10% случаев
2. УЗИ кавернозной гемангиомы печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Обычно однородная и гиперэхогенная (более 2/3 пациентов):
- Возможно из-за медленного кровотока, а не из-за множества поверхностей
- Гладкие или бугристые четко определяемые границы
- Иногда наблюдается заднее акустическое усиление
о Эхогенность может варьировать:
- Может меняться в зависимости от времени выполнения исследования
- Направление и угол наклона датчика могут влиять на отображение эхогенности
- При жировой инфильтрации гемангиомы могут выглядеть гипоэхогенными
- Крупные образования могут быть неоднородными:
Зоны гипоэхогенности внутри крупных образований могут представлять собой некроз, кровоизлияние, рубец или сосуды
о «Типично атипичный» вид:
- Гипоэхогенный центр с толстым или тонким гиперэхогенным ободком
• Импульсная допплерография:
о В гемангиомах с интенсивным кровотоком может определяться приносящая артерия и выносящая вена
• Цветовая допплерография:
о Может показать сосуды на периферии опухоли:
- Кровоснабжение от печеночной артерии
о В очаге при цветовой допплерографии кровоток обычно не определяется, поскольку его скорость слишком мала, чтобы определить ее с помощью ультразвука
• Энергетическая допплерография:
о В гемангиомах может отмечаться медленный кровоток
• УЗИ с контрастированием:
о Демонстрирует тот же феномен заполнения, что и при КТ с контрастированием
• КТ без контрастирования:
о Та же плотность, что и у крови (аорта)
о Гигантская гемангиома (> 10 см):
- Неоднородное гиподенсивное образование
- Рубец низкой плотности в центре
• КТ с контрастированием:
о Небольшая гемангиома: <2 см:
- Однородное контрастирование в виде «заполняющей вспышки» в артериальную и венозную фазы
о Типичная гемангиома: 2-10 см:
- Артериальная фаза: вначале периферические, не сообщающиеся очаги контрастирования
- Венозная фаза: прогрессирующее центростремительное контрастирование до равномерного заполнения, изоденсного кровеносным сосудам
- Отсроченная фаза: стойкое контрастирование, сходное с кровеносными сосудами
о Гигантская гемангиома: > 10 см:
- Артериальная фаза: периферические узловидные или шаровидные разобщенные очаги контрастирования
- Венозная и отсроченная фазы: неполное центростремительное контрастирование (рубец не контрастируется)
о Гиалинизированная (склерозированная) гемангиома
- Минимальное контрастирование
- Не может быть уверенно диагностирована только с помощью методов визуализации
(Левый) Продольный ультразвуковой срез правой доли печени с цветовой допплерографией. Визуализируется четко отграниченная гиперэхогенная гемангиома с прилежащим сосудом, однако кровоток в самом образовании не определяется.
(Правый) Продольный косой ультразвуковой срез печени; визуализируется гиперэхогенная, четко отграниченная гемангиома.. Наблюдается минимальное заднее акустическое усиление, считается, что оно связано с однородной внутренней структурой гемангиом.
(Левый) На продольном ультразвуковой срезе печени визуализируется четко отграниченная гиперэхогенная гемангиома, расположенная сразу под капсулой печени и дающая минимальное акустическое усиление.
(Правый) Поперечный и продольный ультразвуковой срезы с цветовой допплерографией. Визуализируется четко отграниченная гиперэхогенная гемангиома, кровоток внутри не определяется.
(Левый) Продольный серошкальный ультразвуковой срез правой доли печени. Визуализируется однородная гиперэхогенная гемангиома с задним акустическим усилением.
(Правый) Продольный ультразвуковой срез с цветовой допплерографией у этого же пациента. Внутри гемангиомы кровоток не определяется.
3. МРТ кавернозной гемангиомы печени:
• Т1-ВИ:
о Небольшие и типичные гемангиомы:
- Четкие границы
- Изоденсивны крови; гипоинтенсивны по сравнению с печенью
о Гигантская гемангиома:
- Гипоинтенсивна по сравнению с печенью
- Зона выраженного снижения интенсивности в центре в виде расщелины (рубец или фиброзная ткань)
• Т2-ВИ:
о Небольшие и типичные гемангиомы:
- Гиперинтенсивные, «свет от лампы», сходный со спинномозговой жидкостью
о Гигантская гемангиома:
- Гиперинтенсивное образование
- Выраженное увеличение интенсивности в центре (рубец или фиброз)
- Гипоинтенсивные внутренние перегородки
• Т1-ВИ С+:
о Небольшая гемангиома (<2 см):
- Однородное контрастирование в виде «заполняющей вспышки» в артериальную и венозную фазы, сходно с интенсивностью крови
о Типичные и гигантские гемангиомы:
- Артериальная фаза: периферические узловидные разобщенные очаги контрастирования
- Венозная фаза: прогрессирующее центростремительное контрастирование
- Центральный рубец: не контрастируется и остается гипоинтенсивным
4. Ангиография кавернозной гемангиомы печени:
• Стандартная:
о Плотное контрастирование очага
о Вид «ваты» (клубка шерсти):
- Накопление контраста внутри гемангиомы
о Приносящие артерии нормального размера
о Как правило, контрастирование сохраняется даже после окончания венозной фазы
5. Сцинтиграфия:
• Сканирование с эритроцитами, помеченными Тс-99m, с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОЭКТ) (точность 95%):
о Раннее динамическое сканирование: очаговый дефект или сниженное заполнение
о Отсроченное сканирование (более 30-50 минут): стойкое заполнение
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При отсутствии факторов риска: УЗИ для диагностики и наблюдения (высокая информативность + отсутствие лучевой нагрузки)
о Для более детального изучения: МРТ может быть более информативным, чем КТ
• Ход исследования:
о Атипичные очаги или очаги у пациентов с высоким риском, может потребоваться КТ/МРТ или биопсия
(Левый) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез печени с использованием высокочастотного датчика. Отмечается «типичный атипичный» вид гемангиомы, края которой гиперэхогенные, а центр — гипоэхогенный.
(Правый) Поперечный и продольный срезы. Отмечается «типичная атипичная» гемангиома с гиперэхогенным ободком и гипоэхогенным центром.
(Левый) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез печени. Визуализируется «типичная атипичная» гемангиома с четко отграниченной гиперэхогенной периферией и гипоэхогенным центром.
(Правый) При цветовой допплерографии в поперечной проекции у этого же пациента внутри гемангиомы обнаруживается минимальная (или не обнаруживается вовсе) васкуляризация.
(Левый) Поперечный и продольный срезы того же образования; визуализируется четко отграниченная гиперэхогенная гемангиома.
(Правый) Поперечный высокочастотный ультразвуковой срез печени; визуализируется четко отграниченная однородная гиперэхогенная гемангиома.
1. Печеночноклеточный рак:
• На фоне цирроза или лежащего в основе заболевания печени
• Неоднородный и обычно гипоэхогенный
• Неровные или инфильтрирующие границы
2. Гиперваскуляризированные метастазы:
• Обычно множественные
• Могут иметь гипоэхогенный венчик (симптом «мишени»)
3. Стеатоз:
• Географические границы
• Сосуды проходят через очаг без искажения
4. Ангиосаркома:
• Нечеткие границы и множество центров роста
• Крайне агрессивный быстрый рост
(Левый) При поперечном ультразвуковом сканировании печени визуализируется гемангиома с интенсивным кровотоком с крупной выносящей портальной веной. На фоне асцита и цирроза диагностика гемангиомы с интенсивным кровотоком только с помощью ультразвука является сложной задачей.
(Правый) КТ с контрастированием у того же пациента, поздняя артериальная фаза. Визуализируется гемангиома с интенсивным кровотоком той же плотности, что и кровь. Очаг окрашивается вслед за кровотоком в венозную и отсроченную фазы контрастирования, также как и выносящая портальная вена (не показана).
(Левый) Продольный серошкальный ультразвуковой срез печени. Визуализируется гипоэхогенная гемангиома по сравнению с инфильтрированной жиром печенью. В этом случае диагноз гемангиомы может быть подтвержден с помощью визуализации поперечного сечения с контрастированием (не пред -ставлено).
(Правый) МРТ печени, Т2-взвешенное изображение, аксиальная проекция. Визуализируется четко отграниченная бугристая (дольчатая) гиперинтенсивная гемангиома с выраженным гиперинтенсивным центральным рубцом.
(Левый) МРТ с контрастированием у этого же пациента, Т1-взвешенное изображение, аксиальная проекция, портально-венозная фаза. Отмечаются периферические узловатые несоприкасающиеся очаги контрастирования гемангиомы, следующие за кровотоком.
(Правый) МРТ с контрастированием и жировой сатурацией у того же пациента, Т1-взвешенное изображение, аксиальная проекция. Центростремительное заполнение контрастом с прокрашиванием всего образования.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гемангиомы возникают спорадически без предрасполагающих факторов
• Сопутствующие состояния:
о Ассоциируются с очаговой нодулярной гиперплазией
о Синдром Казабах-Меррита:
- Гемангиома с внутрисосудистым свертыванием крови, тромбозом и фибринолизом приводит к тромбоцитопении
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Солитарный мягкий узелок, наполненный кровью, с четкими границами:
о Размеры варьируют от 2 до 20 см
• На разрезе: гигантская гемангиома
о Области фиброза, некроза и кистозных полостей
3. Микроскопия:
• Крупные сосудистые структуры, выстланные одним слоем эндотелиальных клеток и поддерживаемые тонкими фиброзными перегородками
• Гепатоциты или желчные протоки отсутствуют
• Тромбоз сосудистых образований приводит к фиброзу и кальцификации
д) Клинические особенности:
1. Проявления кавернозной гемангиомы печени:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Небольшие и типичные гемангиомы:
- Обычно не вызывают симптомов
- Чаще всего выявляются при рутинном осмотре или аутопсии
о Гигантская гемангиома:
- Не вызывает симптомов или гепатомегалия/боли в животе
• Лабораторные данные: функциональные пробы печени в норме
• Диагностика:
о Мультифазовое КТ с контрастированием, МРТ с контрастированием или сканирование с мечеными эритроцитами с ОЭКТ высоко информативны
2. Демография:
• Возраст:
о Все возрастные группы (у детей редко)
о Чаще всего у женщин в постменопаузе
• Пол:
о М:Ж= 1:2—1:5
• Эпидемиология:
о Заболеваемость:
- 5-20% населения
- Увеличивается среди женщин с большим числом родов в анамнезе
о Распространенность: равномерно по всему миру
3. Течение и прогноз:
• Чаще всего бессимптомное; осложнения развиваются редко:
о Спонтанный разрыв, тромбоз или воспаление
о Сдавливание прилежащих структур
• Часто наблюдается медленный рост
4. Лечение кавернозной гемангиомы печени:
• При бессимптомном течении: не требуется
• Крупные образования, вызывающие симптомы: хирургическое удаление
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Печеночноклеточный рак небольших размеров может имитировать гемангиому
2. Советы по интерпретации изображений:
• Эхогенность гемангиомы может варьировать в зависимости от времени выполнения исследования из-за изменения скорости кровотока
• Может наблюдаться заднее акустическое усиление
ж) Список использованной литературы:
1. Quaia Е: The real capabilities of contrast-enhanced ultrasound in the characterization of solid focal liver lesions. Eur Radiol. 21 (3):457-62, 2011
2. Wakui N et al: Diagnosis of hepatic hemangioma by parametric imaging using sonazoid-enhanced US. Hepatogastroenterology. 58(110-111): 1431-5, 2011
3. Kamaya A et al: Hypervascular liver lesions. Semin Ultrasound CT MR. 30(5):387-407, 2009
4. Jang HJ et al: Hepatic hemangioma: atypical appearances on CT, MR imaging, and sonography. AJR Am J Roentgenol. 180(1):135-41,2003
5. Perkins AB et al: Color and power Doppler sonography of liver hemangiomas: a dream unfulfilled? J Clin Ultrasound. 28(4):159-65, 2000
6. Vilgrain V et al: Imaging of atypical hemangiomas of the liver with pathologic correlation. RadioGraphics. 20: 379-97, 2000
