Лучевая диагностика грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Грыжа шейного межпозвонкового диска (ГШМД)
2. Синонимы:
• Протрузия диска, экструзия диска, свободный фрагмент, секвестрированный диск
• Нестандартные термины: пролапс, грыжа пульпозного ядра (ГПЯ), разрыв
3. Определения:
• Локализованная (<50% окружности диска) дислокация вещества диска за пределы границ замыкательных пластинок тел позвонков
б) Визуализация:
1. Общие характеристики грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Небольшое объемное образование в вентральной части спинномозгового канала, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска
• Локализация:
о Вентральный отдел эпидурального пространства
о Наиболее частая локализация — уровень С6-С7, компрессия корешка С7
о Вторая наиболее частая локализация - уровень С5-С6, компрессия корешка С6
• Размеры:
о Вариабельны
• Морфология:
о Протрузия:
- Грыжа диска, широким основанием сообщающаяся с межпозвонковым диском
- Наибольший диаметр протрузии в любой плоскости меньше расстояния между границами основания протрузии в этой же плоскости
- Фокальная: <25% окружности диска
- Широкое основание: > 25% и <50% окружности диска (>50% окружности называется пролабированием диска)
о Экструзия:
- Экструзия - это грыжа межпозвонкового диска на узком основании либо вообще не имеющая основания
- Наибольший диаметр экструзии в любой плоскости превышает расстояние между границами основания экструзии в этой же плоскости
- Секвестрированный или свободный фрагмент: экструзия диска, не имеющая сообщения с самим диском
- Миграция: дислокация вещества диска от точки экструзии вне зависимости от того, сохраняется сообщение с диском или нет
о Внутрипозвонковая грыжа (грыжа Шморля)
2. КТ при грыже межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Мягкотканное образование в вентральном отделе эпидурального пространства, распространяющееся дорзально и являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска
о Дислокация корешка спинного мозга и деформация дурального мешка
3. МРТ при грыже межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивный межпозвонковому диску сигнал
о При кальцификации или феномене вакуума может отмечаться снижение интенсивности сигнала
• Т2-ВИ:
о Изоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал
• T2*GRE:
о Вариабельная интенсивность сигнала, отражающая гидратацию вещества диска (гиперинтенсивность) или кальцификацию (гипоинтенсивность)
• Т1-ВИ с КУ:
о Вещество диска не накапливает контраст
о Может иметь место периферическое усиление сигнала, связанное с накоплением контраста в грануляционной ткани и расширенных венах эпидурального сплетения
о Изредка может наблюдаться диффузное усиление сигнала, связанное с развитием грануляционной ткани либо диффузией контраста в случаях, когда исследование выполняется через некоторое время после внутривенного введения контраста
• Различные варианты импинджмента корешков спинного мозга и дурального мешка
• Различной выраженности дегенеративные изменения диска на этом же или других уровнях
4. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Экстрадуральный дефект наполнения на уровне межпозвонкового диска
о Деформация или обрыв дуральной воронки корешка спинного мозга
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
• Протокол исследования:
о Сагиттальные, аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ, при подозрении на опухолевое или инфекционное поражение - внутривенное контрастирование
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки тяжелого спондилеза шейного отдела позвоночника (наиболее выраженного на уровне С4-С5) с компрессией спинного мозга на фоне изменения дисков и формирования спондилофитов и гипертрофии связочного комплекса. Очаг гиперинтенсивного Т2-сигнала в толще спинного мозга отражает наличие контузии или миеломаляции.
(Справа) Т1-ВИ с КУ, сагиттальный срез: стеноз спинномозгового канала на уровне С4-С5 с компрессией спинного мозга на этом уровне спондилофитами и гипертрофированным связочным комплексом. Фокальное контрастное усиление сигнала спинного мозга на уровне С4-С5 связано с миеломаляцией.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки многоуровневого сужения субарахноидального пространства, связанного с грыжами межпозвонковых дисков, спондилофитами и ОЗПС. Сигнал спинного мозга усилен вследствие миеломаляции.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: металлический артефакт на уровне С6-С7 после ранее выполненного межтелового спондилодеза. На уровне С5-С6 видна крупная экструзия межпозвонкового диска, вызывающая тяжелую компрессию спинного мозга.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: небольшая центральная протрузия диска, деформирующая контур дурального мешка, однако недостигающая спинного мозга. Также на уровне С5-С6 имеют место дегенеративные изменения I типа замыкательных пластинок, проявляющиеся в виде усиления сигнала.
(Справа) На аксиальном T2*GRE МР-И визуализируется небольшая фокальная протрузия, достигающая вентральной поверхности спинного мозга. Эта фокальная грыжа диска не превышает по протяженности 25% окружности диска.
в) Дифференциальная диагностика:
1. ОЗПС:
• Лентовидная эпидуральная полоса низкой интенсивности сигнала во всех режимах исследования
• В Т1 -режиме может отмечаться усиление интенсивности сигнала, связанное с жировой перестройкой костного мозга
2. Спондилофит:
• Острый край, отсутствие непосредственной связи образования с межпозвонковым диском
• В Т1 -режиме может отмечаться усиление интенсивности сигнала, связанное с жировой перестройкой костного мозга
3. Опухоль:
• Гомогенное контрастное усиление сигнала, неправильная форма, инфильтративный рост
• Не связана с межпозвонковым диском
4. Кровоизлияние:
• Удлиненная форма образования, расположенного по ходу эпидурального пространства
• Чаще располагается в заднем отделе межпозвонкового пространства
• Изоинтенсивность сигнала в острейшую фазу, усиление сигнала в подострую фазу в Т1-режиме
5. Абсцесс:
• Может напоминать крупную грыжу диска с периферическим усилением сигнала
• Усиление сигнала в Т2-режиме, деструкция замыкательных пластинок
(Слева) На аксиальном GRE МР-И правосторонняя протрузия межпозвонкового диска касается вентральной поверхности правой половины спинного мозга, признаков ее кальцификации при КТ не выявлено. Снижение интенсивности сигнала левосторонней протрузии этого же диска обусловлено ее кальцификацией, что подтверждено данными КТ.
(Справа) КТ, аксиальный срез (костный режим): небольшой очаг кальцификации в толще левосторонней протрузии диска, сама протрузия лучше видна на МР-томограммах. Справа на МР-томограммах на этом же уровне также выявлена протрузия диска, однако она не содержит кальцинатов, поэтому на компьютерной томограмме не видна.
(Слева) На аксиальном GRE МР-И представлена достаточно крупная левосторонняя протрузия диска с относительно выраженным усилением сигнала, позволяющим предположить наличие «мягкого диска» либо грыжи с минимально выраженной кальцификацией. Грыжа является причиной легкого сдавления спинного мозга.
(Справа) КТ, аксиальный срез: незначительно выраженный спондилофит, расположенный в проекции основания левосторонней грыжи диска, которая представлена на предыдущем МР-И.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия межпозвонкового диска на уровне СЗ-С4, вызывающая тяжелое сдавление спинного мозга. На этом уровне в толще спинного мозга отмечается усиление Т2-сигнала, свидетельствующее о миеломаляции.
(Справа) КТ, сагиттальный срез (костный режим): признаки выраженной кальцификации грыжи диска на уровне СЗ-С4 со значительным сужением субдурального пространства на этом уровне.
г) Патология:
1. Общие характеристики грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Этиология:
о Дегенеративное поражение фиброзного кольца межпозвонкового диска
о Может иметь место посттравматический генез
о Вещество межпозвонкового диска проникает через дефект фиброзного кольца
о Протрузии межпозвонкового диска могут иметь тонкую капсулу, образованную фиброзно-связочным комплексом межпозвонкового диска
• Генетика:
о Врожденные дефекты коллагеновых волокон являются предрасполагающим фактором к дегенеративному поражению межпозвонковых дисков
о Спондилез с более высокой частотой встречается при синдроме Марфана
• Сочетанные изменения:
о Фораминальный стеноз шейного отдела позвоночника наблюдается у 20% людей старше 40 лет
• Составляющими грыжи межпозвонкового диска являются вещество пульпозного ядра, фрагменты фиброзного кольца, хрящевая ткань и фрагментированная кость апофизарной части тел позвонков
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Пульпозное ядро:
о Желеобразная субстанция с большим содержанием воды и незначительным количеством коллагеновых волокон
о С возрастом содержание воды снижается
• Фиброзное кольцо:
о Волокнистый хрящ, концентрическая слоистая структура, образованная коллагеновыми волокнами
3. Микроскопия:
• Дегенеративные изменения выражаются в появлении дефектов, расслоения фиброзного кольца, фрагментации замыкательных пластинок, развитии грануляционной ткани: утолщении костных трабекул замыкательных пластинок
(Слева) На миелограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции определяется крупный вентральный экстрадуральный дефект наполнения, связанный с наличием на этом уровне крупной грыжи диска. На этом уровне отмечается выраженное сужение субарахноидального пространства. Ранее пациенту была выполнена передняя дискэктомия и межтеловой спондилодез.
(Справа) На сагиттальной КТ-миелограмме видна крупная центральная протрузия межпозвонкового диска с незначительной компрессией спинного мозга. На уровне С5-С6 у пациента сформирован костный блок после выполненного ранее межтелового спондилодеза.
(Слева) КТ-миелограмма, аксиальная проекция: признаки левосторонней протрузии межпозвонкового диска В с широким основанием, деформирующая дуральный мешок и вызывающая незначительную компрессию спинного мозга.
(Справа) На представленном аксиальном GRE МР-И видна левосторонняя протрузия межпозвонкового диска, представляющая собой очаг усиления сигнала с широким основанием, что позволяет предположить наличие минимально выраженной кальцификации грыжи или спондилофита.
(Слева) Т1-ВИ, аксиальный срез: крупная грыжа межпозвонкового диска, сдавливающая передне-латеральный отдел правой половины спинного мозга и распространяющаяся в правое межпозвонковое отверстие.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска на уровне С6-С7 с миграцией фрагмента диска в краниальном направлении, что позволяет предположить наличие свободного фрагмента.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Клиника определяется уровнем, локализацией и размерами грыжи
о Боль в шее и ограничение движений, иррадиация боли в надплечье и верхнюю конечность
о Могут наблюдаться парестезии, гиперестезия и слабость мышц:
- Боль в шее (90%)
- Парестезия (89%)
- Корешковая боль (65%)
- Слабость мышц (15%)
о Центральные грыжи становятся причиной компрессии спинного мозга, парацентральные вызывают компрессию половины спинного мозга
о Латеральные грыжи приводят к сдавлению переднего корешка спинного мозга, становясь причиной слабости мышц при отсутствии болевого синдрома
о Латеральные грыжи, сдавливающие корешок и дорзальный корешковый ганглий, сопровождаются развитием болевого синдрома
• Внешний вид пациента:
о 4-5 десятилетие жизни
о Факторы риска включают возраст, тяжелый физический труд, неудовлетворение своей работой, депрессию и головную боль в анамнезе
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослая популяция
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о Грыжи дисков шейного отдела позвоночника встречаются у 10% людей младше 40 лет
3. Течение заболевания и прогноз:
• Остро развивающаяся радикулопатия обычно является самоограничивающимся состоянием, при котором наступает полный регресс симптоматики
• Хронический неспецифический болевой синдром характеризуется большей вариабельностью:
о 90% пациентов возвращается к прежней работе в течение 3 месяцев
о Продолжающийся или рецидивирующий болевой синдром встречается у 30-40% пациентов
4. Лечение грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника:
• Варианты, риски, осложнения:
о Консервативное лечение:
- Лечебная физкультура и видоизменение активности
- Нестероидные противовоспалительные препараты
- Чрескожная электростимуляция
- Эпидуральное введение глюкокортикоидов
- Опиоидные анальгетики
- Атипичные анальгетики, например, антидепрессанты, противоэпилептические средства и нейролептики
о Различные варианты хирургического лечения, консенсус в отношении которых отсутствует:
- Передняя дискэктомия в сочетании со спондилодезом или без такового
- Гемиляминэктомия и фораминотомия
- Эндопротезирование межпозвонкового диска
- Корпорэктомия с костной пластикой или многоуровневая ляминэктомия при компрессионной миелопатии шейного отдела спинного мозга
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ОЗПС - это экстрадуральный процесс, характеризующийся низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования
2. Советы по интерпретации изображений:
• Описание грыжи межпозвонкового диска должно включать уровень, локализацию (центральная, парацентральная, латеральная), влияние на дуральный мешок и спинной мозг, степень миграции по отношению к межпозвонковому диску
• Ввиду вариабельности сигнала тканей диска его границы лучше видны на аксиальных Т1-ВИ и T2*GRE
• Режим FLAIR нечувствителен к изменениям сигнала внутренних отделов спинного мозга, как это бывает при контузии или миеломаляции:
о С этой целью наиболее информативны режимы STIR с быстрой экспозицией и стандартный FSE Т2-режим
ж) Список использованной литературы:
1. Boselie TF et al: Arthroplasty versus fusion in single-level cervical degenerative disc disease: a Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 38(17): E1096-107, 2013
2. Lawrence BD et al: Surgical management of degenerative cervical myelopathy: a consensus statement. Spine (Phila Pa 1976). 38(22 Suppl 1): S171—2, 2013
3. Gebremariam L et al: Evaluation of treatment effectiveness for the herniated cervical disk: a systematic review". Spine (Phila Pa 1976). Epub ahead of print, 2011
4. Jacobs W et al: Single or double-level anterior interbody fusion techniques for cervical degenerative disc disease. Cochrane Database Syst Rev. (1): CD004958, 2011
5. Riew KD et al: Cervical disc arthroplasty compared with arthrodesis for the treatment of myelopathy. J Bone Joint Surg Am. 90(11):2354-64, 2008
6. Abbed KM et al: Cervical radiculopathy: pathophysiology, presentation, and clinical evaluation. Neurosurgery. 60(1 Suppl 1): S28-34, 2007
7. Lee SH et al: Anterior minimally invasive approaches for the cervical spine. Orthop Clin North Am. 38(3):327-37; abstracts 2007
8. Fardon DF et al: Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976). 26(5): E93-E1 13, 2001
