1. Общие признаки аденомы надпочечника:
• Лучший диагностический критерий:
о Тактика визуализации направлена на типичное гистологическое строение аденомы: высокое содержание внутриклеточных липидов:
- Низкая плотность (менее 10 HU) на бесконтрастной КТ
- Значительная потеря сигнала на противофазных Т1-ВИ (интравексельные жир и вода)
• Размер:
о Аденома при синдроме Кушинга: варьирует от 2-5 см
о Аденома при синдроме Конна: классически менее 2 см (в 20% случаев менее 1 см)
о Подавляющее большинство случайно выявленных гормонально неактивных аденом надпочечника имеет небольшой размер (менее 2 см)
• Морфология:
о Образование надпочечника обычно круглой или овальной формы
• Основные представления:
о Наиболее часто встречаемые опухоли коры надпочечников (в 10% случаев-двусторонние):
- Составляют более 90% всех «инциденталом»
о Частота встречаемости в общей популяции: до 9%
о Аденома надпочечника с высоким содержанием липидов: 60-90% всех аденом
о Аденомы надпочечника с низким содержанием липидов: 10-40% всех аденом
о Распространенность повышается у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией
о Бесконтрастная КТ (или МРТ): метод выбора для диагностики случайно выявленных образований надпочечника
о Выделяют два вида, основанные на функциональной активности:
- Нефункциональные аденомы: нормальный уровень гормонов
- Функциональные аденомы: первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, гиперандрогения
2. Синдром Кушинга:
- В 15-25% случаев возникает вследствие автономной аденомы надпочечника
В 80-85% случаев возникает вследствие гиперплазии надпочечников
- Размер аденомы обычно более 2 см
о Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна):
- В 80% случаев возникает вследствие аденомы надпочечника
- В 20% случаев возникает вследствие гиперплазии коры надпочечников
- Аденомы часто имеют небольшой размер (менее 2 см)
3. КТ при аденоме надпочечника:
• Бесконтрастная КТ:
о Круглой или овальной формы образование с гладкими четкими контурами
о Гомогенное мягкотканное образование плотностью 0-20 HU
о Аденома надпочечника с высоким содержанием липидов (60-90% случаев):
- Гомогенная низкая плотность:
Мета-анализ пороговой величины менее 10 HU: чувствительность - 71 %, специфичность - 98%
Чувствительность может увеличиться практически до 90% с применением анализа гистограмм (выявление негативных пикселей), несмотря на различные результаты и зависимость от сканирующего устройства
о Аденома надпочечника с низким содержанием липидов (10-40% случаев):
- Плотность составляет 10-30 HU
- Сложно дифференцировать от метастазов на КТ без контрастного усиления
о Синдром Кушинга, возникший вследствие аденомы коры надпочечников:
- Оставшаяся часть ипсилатерального надпочечника и контрлатеральный надпочечник могут быть атрофированы из-за снижения уровня АКТГ
- Повышение уровня кортизола: торможение секреции АКТГ гипофизом по принципу отрицательной обратной связи
о АКТГ-независимая макронодулярная гиперплазия: множественные двусторонние, функциональные аденомы надпочечника:
о Синдром Конна, возникший вследствие аденомы надпочечника:
- Оставшаяся часть ипсилатерального надпочечника и контрлатеральный надпочечник не изменены
о Крупные аденомы:
- Более гетерогенные, чем аденомы малых размеров
- Возможны кровотечение, кистозное перерождение, кальцификация:
При росте следует заподозрить злокачественность процесса
• КТ с контрастированием:
о Контрастируемое образование надпочечника, которое быстро «деконтрастируется»:
- Специализированное КТ-исследование надпочечников включает начальную фазу динамического накопления контраста (70 с задержки сканирования) и отсроченный снимок через 15 мин
- Относительный процент вымывания=динамическое контрастирование (HU) -отсроченный снимок (HU)/динамическое контрастирование (HU):
Относительный процент вымывания более 40%: чувствительность - 96%, специфичность - 100%
- Абсолютный процент вымывания (при наличии бесконтрастной КТ) = динамическое контрастирование (HU) - отсроченный снимок (HU) / динамическое контрастирование (HU) — бесконтрастная КТ (HU):
Абсолютный процент вымывания более 60%: чувствительность- 86-88%, специфичность - 92-96%
- Некоторые центры используют 10-минутную задержку, однако более короткая задержка снижает чувствительность метода
- Доступны онлайн-калькуляторы для расчета индексов вымывания контраста при исследовании надпочечников
- Данную методику применяют при неидентифицированных аденомах с предположительно низким содержанием липидов
- Решающее значение имеют клинические данные: описаны случаи быстрого вымывания контраста при феохромоцитоме, раке почек и надпочечников
о С помощью методик двухэнергетической КТ и субтракционной ангиографии можно генерировать цифровые бесконтрастные изображения:
- С помощью данного метода можно выявлять аденомы с высоким содержанием липидов и избежать дополнительной визуализации
3. МРТ при аденоме надпочечника:
• Т1-ВИ и Т2-ВИ:
о ИС варьирует от низкой до умеренной
• Отображение химического сдвига (синфазное и противофазное):
о Основа МРТ-диагностики
о Чувствительность и специфичность равнозначны КТ без контрастирования
о Потеря сигнала на противофазном Т1-ВИ за счет интравоксельного движения протонов воды и жира
о Обратная зависимость между процентом клеток с высоким содержанием липидов и относительным снижением ИС на противофазных изображениях:
- Аденомы с низким содержанием жира можно не идентифицировать
о Визуальный контроль интенсивности синфазного (СС) и противофазного (ПС) сигналов, однако может быть целесообразной и количественная оценка
- Соотношение отображения химического сдвига надпочечника и селезенки:
- Патологический очаг: селезенка СС/Патологический очаг: селезенка ПС:
Менее 0,71 - аденома
- Индекс интенсивности сигнала надпочечника: 100х (СС-ПС)/СС:
Более 1,5% -аденома
о Необходимо избегать технических ошибок:
- Отбор первой пары эхо-сигнала на ЗТ может быть сложным
- Артефакт «индийские чернила» имитирует потерю сигнала, особенно при поражениях надпочечников небольших размеров
- Другие первичные или вторичные поражения надпочечника также могут содержать липиды
- В одном надпочечнике могут сосуществовать аденома и метастазы (смешанная опухоль)
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Быстрое равномерное контрастирование и деконтрастирование
• Вспомогательные МР-методики:
о МР-диффузия: неинформативные результаты (перекрытие показателей измеряемых коэффициентов диффузии аденомы и метастазов)
о МР-спектроскопия: отличительные пороговые соотношения холин/креатинин и холин/липиды могут быть информативны при описании поражений надпочечника, однако необходимо проведение дальнейших исследований
4. УЗИ:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Неспецифическое солидное образование надпочечника
- Новообразование правого надпочечника видно более четко, чем левого из-за акустического окна, образованного печенью
5. Ангиография при аденоме надпочечника:
• Конвенционная ангиография:
о Ангиография надпочечников:
- При катетеризации почечной или нижней надпочечниковой артерий визуализируют кровоснабжение опухоли надпочечника
- Аденомы обычно гиповаскуляризированы или умеренно васкуляризированы
- Отсутствие сосудистых признаков злокачественности - прорастания артерий или флебэктазии
о Венография надпочечников:
- Чаще всего проводят для забора крови из надпочечниковой вены:
Рекомендуют пациентам с первичным гиперальдостеронизмом, которым показана адреналэктомия
Исследование технически сложно, но может подтвердить латерализацию альдостеронсекретирующих аденом малых размеров
Технический подход и критерии положительного результата исследования разнообразны; повысить точность может АКТГ-стимуляция
- Аденому надпочечника рассматривают как дефект в пределах ткани надпочечника, смещающий прилежащие сосуды
- Вокруг аденомы надпочечника часто обнаруживают кольцевидную вену
6. Радионуклидная диагностика при аденоме надпочечника:
• ПЭТ/КТ:
о Используют в качестве дополнительного исследования при определении стадии злокачественного процесса
о Существенно повышенный захват ФДГ-18-характерный признак метастазов
о Аденомы также могут накапливать ФДГ-18
о Известны пороговые значения стандартного уровня захвата, однако аденомы, как правило, менее интенсивно поглощают радиофармпрепарат, чем печень:
- Возможны ложноотрицательные результаты: метастазы из первичных ФДГ-негативных карцином (например, нейроэндокринные опухоли)
7. Советы по визуализации:
• Бесконтрастная КТ-исходное исследование выбора для подтверждения диагноза аденомы надпочечника с низким содержанием липидов:
о Область интереса должна охватывать поражение: ослабление плотности менее < 10 HU служит диагностическим критерием
• При поражениях с высоким содержанием жира синфазное и противофазное изображения МРТ эквивалентны КТ без контрастного усиления:
о «Выпадение» сигнала на синфазном Т1-ВИ: качественная оценка, как правило, как правило, достаточна
• КТ с контрастированием, включающую фазу с 15-минутной задержкой, используют при аденомах с предположительно низким содержанием липидов: вычисляют показатели абсолютного или относительного вымывания
(Слева) MPT, синфазное Т1-ВИ, коронарная проекция: у женщины 34 лет с артериальной гипертензией и гипокалиемией выявлено поражение левого надпочечника с умеренной ИС. Обратите внимание на дополнительный гиперинтенсивный Т1-сигнал от кисты правого надпочечника.
(Справа) Выраженное подавление сигнала от левого надпочечника на соответствующей противофазной МРТ подтверждает клинически функциональную, очевидную при визуализации аденому с высоким содержанием липидов. Подавление сигнала возникает за счет интравоксельного внутриклеточного жира и воды. Альдостеронсекретирующие (Конна) аденомы, как правило, имеют небольшой размер (менее 2 см).
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальная проекция: у этого же пациента выявлена гиподенсная (5 HU) аденома левого надпочечника с высоким содержанием липидов размером 1,5 см.
(Справа) Выполненный в дальнейшем селективный забор венозной крови из надпочечниковой вены подтвердил альдостеронсекретирующую опухоль левого надпочечника. На фотографии лапароскопически резецированного левого надпочечника показана аденома коры надпочечника с экзофитным ростом и четкими контурами.
(Слева) На бесконтрастной КТ у женщины 20 лет с синдромом Кушинга выявлено плотное (42 HU) образование левого надпочечника размером 4 см. Как правило, у пациентов с синдромом Кушинга выявляют диффузную гиперплазию коры надпочечников, несмотря на то, что повышение уровня кортизола может быть вызвано аденомой (как в данном случае), АКТГ-независимой макронодулярной гиперплазией или раком надпочечника.
(Справа) На более краниальном аксиальном срезе, полученном при обследовании этой же пациентки, выявлены истонченный ипсилатеральный левый надпочечник вследствие автономной секреции кортизола и снижения уровня АКТГ за счет обратной связи.
1. Метастазы в надпочечниках и лимфома:
• Метастазы в надпочечник:
о Односторонние или двусторонние образования, возможны некроз в центре и кровоизлияния
о Как правило, известно новообразование другой локализации
о Бесконтрастная КТ: метастазы имитируют аденому с низким содержанием липидов
о КТ с контрастированием: гипо- или гиперваскуляризация с картиной замедленного вымывания контрастного вещества
• Лимфома надпочечника:
о Как правило, распространяется на надпочечник из опухолей забрюшинного пространства:
- Односторонние или двусторонние образования
о Первичная односторонняя лимфома (неходжкинская) может имитировать аденому
о Гиповаскуляризация; умеренное усиление при контрастировании
2. Миелолипома надпочечника:
• Бессимптомное образование надпочечника малых или больших размеров
• Макроскопические жировые элементы при визуализации
3. Гиперплазия коры надпочечников:
• Надпочечники часто симметрично увеличены
• Ширина ножек надпочечника более 10 мм (диагностический признак)
• Отдельные образования или узлы, как правило, не определяют
• При макронодулярной гиперплазии доминантный узел имитирует аденомы надпочечников небольших размеров:
о Кортизолсекретирующие аденомы: оставшаяся часть ипсилатерального надпочечника и контрлатеральный надпочечник атрофированы (снижение уровня АКТГ)
о Макронодулярная гиперплазия: оба надпочечника увеличены (из-за повышенного уровня АКТГ)
• Явное контрастирование и картину вымывания контрастного препарата не определяют
4. Феохромоцитома:
• В большинстве случаев опухоль более 3 см; обычно гиперинтенсивная на Т2-ВИ
• Гиперваскуляризированные опухоли склонны к-кровоизлияниям, некрозам
• Двусторонние опухоли надпочечника в составе синдрома множественной эндокринной неоплазии
5. Одностороннее кровоизлияние в надпочечники:
• Хроническая гематома: круглое опухолевидное поражение низкой плотности с четкими контурами, имитирующее аденому
6. Рак надпочечника:
• Встречают редко, одностороннее контрастируемое образование с инвазивным ростом
• Более 6 см при первом выявлении
7. Дивертикул желудка:
• Округлое мягкотканное образование неправильной формы в левой надпочечной области; имитирует аденому
• Содержимое дивертикула не контрастируется; аденомы контрастируются
• Заполнение желудка газом и жидкостью; сканирование в положении лежа для заполнения дивертикула
8. Ганглионеврома:
• Пациенты молодого возраста; средний возраст - 27 лет
• Образование больших размеров; средний размер опухоли - 8 см
9. Киста надпочечника:
• По плотности аналогична аденоме с низким содержанием липидов
• Диагноз могут подтвердить отсутствие контрастирования, ободок кальцификации
(Слева) Специализированное КТ-исследование динамики выведения контрастного вещества из надпочечников у мужчины 28 лет со случайно выявленным узловым образованием левого надпочечника размером 1,5 см. Плотность узла перед введением контрастного препарата составляла 32 HU.
(Справа) Плотность узлового образования левого надпочечника увеличилась до 68 HU в портальную фазу контрастирования.
(Слева) На аксиальном срезе, выполненном тому же пациенту спустя 15 минут после введения контрастного препарата, выявлено деконтрастирование узла до 45 HU. Индекс абсолютного вымывания более 60% — характерный признак аденомы с низким содержанием липидов. КТ надпочечников с контрастным усилением используют при поражениях, неидентифицированных на бесконтрастной КТ или отображении химического сдвига при МРТ.
(Справа) По данным ПЭТ/КТ-исследования, у мужчины 54 лет с лимфомой в анамнезе выявлено поражение левого надпочечника размером 1,8 см с аналогичным или менее выраженным накоплением ФДГ по сравнению с печенью, что служит характерным проявлением аденомы надпочечника.
(Слева) На КТ с контрастированием выявлено гиподенсное (2 HU) образование левого надпочечника размером 3 см. Контрастное усиление отсутствует по сравнению с исходной бесконтрастной КТ. Обратите внимание на ободок кальцификации. Оба этих признака характерны для (псевдо) кисты надпочечника, имитирующей аденому с высоким содержанием жира.
(Справа) На КТ с контрастированием выявлено гиподенсное (6 HU) поражение надпочечника, прилегающее к области дна желудка, что указывает на дивертикул желудка. Наличие воздуха или контраста внутри «образования» и выполнение исследования в коронарной плоскости исключают ошибочную диагностику аденом с высоким содержанием липидов.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Точная этиология неизвестна
• Сопутствующая патология:
о Синдром множественной эндокринной неоплазии
о Большинство надпочечников с аденомой: имеют нормальную функцию
о Изредка аденома становится причиной гиперфункции надпочечников
о Нормальный уровень гормонов надпочечников:
- Кора надпочечников: кортизол, альдостерон, андрогены
2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Овоидное образование темно-желтого цвета с четкими контурами
3. Микроскопия:
• 70% аденом: высокий процент содержания внутриклеточных липидов
• 30% аденом: низкий процент содержания внутриклеточных липидов
д) Клиническая картина:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Случайная находка на КТ без клинических проявлений
о Синдром Конна: артериальная гипертензия и общая слабость
о Синдром Кушинга: лунообразное лицо, центральное ожирение, багровые стрии и горб «бизона»
о Вирилизация у женщин
о Лабораторные данные: повышение уровня альдостерона, кортизола и/или андрогенов
о Диагноз: клинические и биохимические данные, визуализация, гистология
2. Демография:
• Возраст:
о Распространенность аденомы увеличивается с возрастом:
- Пик заболеваемости приходится на возраст 60-69 лет, после чего снижается
• Эпидемиология:
о Самая часто встречаемая опухоль среди всех инциденталом надпочечника
о Повышение заболеваемости у пациентов с диабетом или артериальной гипертензией
о Частота встречаемости среди населения составляет до 9% (посмертные данные)
3. Течение и прогноз:
• Прогноз: благоприятный при инциденталомах без функциональной активности
4. Лечение аденомы надпочечника:
• При нефункциональных инциденталомах лечения не требуется
• При гиперфункции надпочечника выполняют лапароскопическую адреналэктомию
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Образование без клинических проявлений: как правило, нефункциональная аденома, даже при наличии у пациента верифицированного рака
2. Советы по интерпретации изображений:
• Образование надпочечников низкой плотности (менее 10 HU) с четкими контурами
• Контрастирование и картина вымывания более 50% контрастного вещества в течение 15 мин
• Противофазное Т1-ВИ: «выпадение сигнала от образований с высоким содержанием липидов
ж) Список использованной литературы:
1. Botsikas D et al: Incidental adrenal lesions detected on enhanced abdominal dual-energy CT: Can the diagnostic workup be shortened by the implementation of virtual unenhanced images? Eur J Radiol. ePub, 2014
2. Glazer Dl et al: Adrenal Incidentaloma Triage With Single-Source (Fast-Kilovolt age Switch) Dual-Energy CT. AJR Am J Roentgenol. 203(2)329-35,2014
3. Koo HJ et al: The value of 15-minute delayed contrast-enhanced CT to differentiate hyperattenuating adrenal masses compared with chemical shift MR imaging. Eur Radiol. 24(6): 1410-20, 2014
4. Lattin GE Jr et al: From the radiologic pathology archives: Adrenal tumors and tumor-like conditions in the adult: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 34(3)305-29, 2014
5. Schieda N et al: Pitfalls of adrenal Imaging with chemical shift MRI. Clin Radiol. ePub, 2014
6. Sebro R et al: Low yield of chemical shift MRI for characterization of adrenal lesions with high attenuation density on unenhanced CT. Abdom Imaging. ePub, 2014
7. Seo JM et al: Characterization of lipid-poor adrenal adenoma: chemical-shift MRI and washout CT. AJR AmJ Roentgenol. 202(5)4043-50, 2014
8. Choi YA et al: Evaluation of adrenal metastases from renal cell carcinoma and hepatocellular carcinoma: use of delayed contrast-enhanced CT. Radiology. 266(2)314-20,2013
9. Kim JY et al: Utilisation of combined 18F-FDG PET/CT scan for differential diagnosis between benign and malignant adrenal enlargement. Br J Radiol. 86(1028)20130190,2013
10. Kim YK et al: Adenoma characterization: adrenal protocol with dual-energy CT. Radiology. 267(1)455-63, 2013
11. Northcutt BG et al: MDCT of adrenal masses: can dual-phase enhancement patterns be used to differentiate adenoma and pheochromocytoma? AJR Am J Roentgenol. 201 (4):834-9, 2013
12. Nakamura S et al: Characterization of adrenal lesions using chemical shift MRI: comparison between 1,5 Tesla and two echo time pair selection at 3.0 Tesla MRI. J Magn Reson Imaging. 35(1 ):95—102, 2012
13. Blake MA et al: Adrenal imaging. AJR AmJ Roentgenol. 194(6)4450-60, 2010
14. Marin D et al: Characterization of adrenal lesions: comparison of 2D and 3D dual gradient-echo MR imaging at 3 T-preliminary results. Radiology. 254(1)479-87, 2010
15. Yip L et al: The adrenal mass: correlation of histopathology with imaging. Ann Surg Oncol. 17(3)346-52,2010
16. Caoili EM et al: Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT. Radiology. 222(3)329-33, 2002
17. Jhaveri KS et al: Comparison of CT histogram analysis and chemical shift MRI in the characterization of indeterminate adrenal nodules. AJR Am J Roentgenol. 187(5)4303-8, 2006
18. Dunnick NR et al: Imaging of adrenal incidentalomas: current status. AJR Am J Roentgenol. 179(3)359-68, 2002
19. Caoili EM et al: Delayed enhanced CT of lipid-poor adrenal adenomas. AJR Am J Roentgenol. 175(5)4411-5, 2000
20. Korobkin M et al: Adrenal adenomas: relationship between histologic lipid and CT and MR findings. Radiology. 200(3):743—7, 1996
