а) Определение:
• Ограниченное скопление гноя вследствие гнойного некроза почки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ с контрастированием: сферическое, не накапливающее контраст образование почки с уплотнением околопочечной клетчатки
2. Рентгеноскопия при абсцессе почки:
• Экскреторная урография:
о Нарушение экскреции:
- Задержка контрастирования, снижение плотности контраста, ослабление нефрограммы
- Возможно отсутствие нефрограммы и контрастирования чашечек
о Гетерогенная нефрограмма
о Одиночное или множественное, округлое или неправильной формы яркое образование с четкими контурами
о Сглаживание чашечек и лоханки
о Возможно расширение чашечек, лоханки и мочеточника
3. УЗИ при абсцессе почки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Анэхогенное или гипоэхогенное скопление жидкости, сливающееся с нормальной эхогенной жировой клетчаткой в пределах фасции Героты
о Образование в почке или смещение почки
о Округлое комплексное образование с тонкими или гладкими стенками
о Возможны внутренние перегородки или камеры
о Низкоуровневые внутренние эхо-сигналы (внутренний детрит)
о «Кольцевидные» артефакты, «грубая акустическая тень»
• Цветовая допплерография:
о Поток на периферии (гиперемия)
о Отсутствие потока в центре или только в перегородке
4. КТ при абсцессе почки:
• КТ без контрастирования:
о Одиночное (наиболеечасто) или множественные образования; одностороннее или двустороннее
о Округлые гиподенсные образования с четкими контурами
о Возможно наличие газа в скоплении жидкости
• КТ с контрастированием:
о Увеличенная почка с очаговыми гиподенсными областями (острый абсцесс)
о Признак «ободка» или «кольца»: контрастирование стенки абсцесса (подострого или хронического)
о Отсутствие центрального контрастирования образования
о Контрастирование нормальной почечной ткани
о Облитерация почечного синуса или сглаживание чашечек
о Утолщенные стенки, умеренное расширение лоханки и мочеточника
о Воспаление или расширение околопочечного пространства:
- Изменение контура почки, стертый контур почки, ее смещение
- Отек или облитерация околопочечной клетчатки
- Утолщенная фасция Героты и околопочечные перегородки
5. МРТ при абсцессе почки:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивное образование
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивное образование, повышение ИС от окружающих образование тканей (отек вокруг образования)
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Ободковое контрастирование (образование размером менее 1 см, гомогенно накапливающее контраст)
6. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами:
о Повышенное поглощение лейкоцитов, меченных индием-111, в почке и, возможно, в околопочечном абсцессе
о Возможен ложноотрицательный результат сканирования с использованием лейкоцитов: предшествующая антибиотикотерапия, отграниченные абсцессы, слабый воспалительный ответ
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Мультиспиральная КТ до и после введения контраста для дифференциальной диагностики абсцесса и опухоли
(Слева) КТ правой почки с контрастированием, аксиальная проекция: выявлено крупное образование в почке, не накапливающее контраст и окруженное капсулой с плотностью 20 HU (предположительно абсцесс).
(Справа) УЗИ правой почки в сагиттальной плоскости: у того же пациента выявлено округлое анэхогенное образование с низкоуровневыми внутренними эхо-сигналами и задним акустическим усилением. Лихорадка в анамнезе и данные визуализации указывают на наличие абсцесса.
в) Дифференциальная диагностика абсцесса почки:
1. Почечноклеточный рак (ПКР):
• КТ с контрастированием: контрастирование образования
• Часто случайно обнаруживают на КТ или УЗИ
• Часто на момент выявления имеются метастазы
• Клинические проявления имеются редко, обычно течение бессимптомное
• В дифференциальной диагностике помогают анамнез заболевания и анализ мочи
2. Метастазы и лимфома:
• Метастазы (легкие, молочные железы, желудочно-кишечный тракт, злокачественная меланома):
о Метастазирование почти всегда происходит гематогенным путем
о Метастазы в легких и молочных железах, а также рак ободочной кишки редко имеют большой размер и являются одиночными: часто трудно отличить от ПКР
о Многоочаговые небольшие контрастируемые узлы на КТ; распространенные внепочечные метастазы
о Отсутствие клинической картины (наиболее часто) или боль в боку, гематурия
о Для гистологического подтверждения используют биопсию под контролем КТ или УЗИ
• Лимфома:
о Различные варианты: множественные отдельные образования, прямое прорастание из увеличенных забрюшинных лимфатических узлов, отдельное образование, диффузная инфильтрация, преимущественное поражение околопочечного пространства
о Отсутствие клинической картины (наиболее часто); лихорадка, потеря веса, боль в боку, гематурия, почечная недостаточность
3. Инфицированная или геморрагическая киста:
• Солидное неконтрастируемое образование
• КТ: отсутствие уплотнения околопочечного пространства и признака «ободка», шероховатая стенка, гиперинтенсивное образование
• Иногда невозможно провести дифференциальную диагностику только лишь по данным визуализации
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлена увеличенная правая почка с множественными скоплениями жидкости неправильной формы, не накапливающими контраст. Данные признаки характерны для многоочаговых абсцессов.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: выявлены многокамерные абсцессы почки с ободковым контрастированием и абсцессы околопочечного пространства.
г) Патология:
1. Общая характеристика абсцесса почки:
• Этиология:
о Осложнение острой почечной инфекции:
- Острый пиелонефрит или очаговый бактериальный нефрит
- Обычно наблюдают спустя 1-2 недели после инфицирования
о Восходящие инфекции мочевыводящих путей:
- Камни, обструкция, аномалии почек, рефлюкс мочи (сахарный диабет или беременность)
- Ятрогенное вмешательство (катетеризация)
- Грамотрицательные микроорганизмы (Escherichia coll, разновидности Proteus, разновидности Klebsiella)
о Гематогенное распространение:
- Внутривенное введение лекарственных средств, инфицирование кожи
- Занос из других источников инфекции (порок клапана сердца, протезирование)
- Ятрогенное вмешательство (аспирация кисты, эмболизация сосудов почки)
- Грамположительные и грамотрицательыне микроорганизмы (Staphylococcus aureus, Streptococcus или Enterobacteriaceae)
о Факторы риска:
- Сахарный диабет
- Иммуносупрессия
- Обструкция мочевыводящих путей
о Патогенез:
- Инфекция мочевыводящих путей — распространение до почек → острый пиелонефрит/острый очаговый бактериальный нефрит → расплавление — секвестрация — абсцесс почки
• Ассоциированные аномалии:
о Обструкция мочевыводящих путей
о Аномалии мочевыводящих путей (например, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), особенно у детей
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Округлое образование с четкими краями и толстыми или гладкими стенками
3. Микроскопия:
• Инфицированная и некротическая ткань; возможно наличие газа
(Слева) КТ с контрастированием, коронарная проекция: у женщины 32 лет, поступившей с болью в боку, лихорадкой и позитивным бактериальным посевом крови на Е. coli, выявлены гематогенные стафилококковые абсцессы левой почки и левой поясничной мышцы.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у этой же пациентки визуализирован чрескожный дренажный катетер внутри абсцесса почки. После дренирования отмечено полное восстановление.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Лихорадка, боль в животе/боку, озноб, дизурия
о Симптомы более двух недель
о Болезненность в реберно-позвоночном углу о Пальпируемое образование в боку
• Лабораторные данные:
о Анализ мочи: повышение количества лейкоцитов, позитивная бактериальная культура
о Анализы крови; повышение СОЭ, позитивная бактериальная культура
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о Мужчины и женщины болеют одинаково часто
• Эпидемиология:
о Встречаемость: абсцесс почки - 0,2% случаев; абсцесс около-почечного пространства - 0,02% случаев
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Разрыв в околопочечное пространство (абсцесс околопочечного пространства) → за фасцию Героты (абсцесс переднего или заднего забрюшинных пространств) → поясничные и поперечные мышцы → передняя брюшная полость → субдиафрагмальный или тазовый абсцесс
о Разрыв — собирательная система почки → пионефроз
о Сдавливание или обструкция → гидронефроз — атрофия почек
о Некроз и образование полостей
• Прогноз:
о Благоприятный в случае раннего выявления и лечения
о Неблагоприятный при позднем выявлении и лечении
4. Лечение абсцесса почки:
• Антибиотикотерапия
• Антибиотикотерапия и чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ (в зависимости от размера абсцесса)
• Оперативное лечение:
о Отсутствие эффекта от консервативной терапии или дренирования
о Сложные случаи, не подлежащие чрескожному дренированию
• Наблюдение:
о Визуализация для подтверждения разрешения абсцесса
о Оценка первичных аномалий мочевыводящих путей
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Следует учитывать данные анамнеза заболевания и анализа мочи для постановки диагноза и исключения злокачественных новообразований
2. Советы по интерпретации изображений:
• КТ с контрастированием:
о Гиподенсное образование с отсутствием контрастирования центра
о Признак «ободка»
о Уплотнение околопочечного пространства
ж) Список использованной литературы:
1. Heller МТ et al: Acute conditions affecting the perinephric space: imaging anatomy, pathways of disease spread, and differential diagnosis. Emerg Radiol. 19(3):245—54, 2012
2. Cheng CH et al: Renal abscess in children: a 10-year clinical and radiologic experience in a tertiary medical center. Pediatr Infect Dis J. 27(11): 1025—7, 2008
3. Craig WD et al: Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. Radiographics. 28(1):255 —77; quiz 327—8, 2008
4. Demertzis J et al: State of the art: imaging of renal infections. Emerg Radiol. 14(0:13-22, 2007
5. Jaik NPetal: Renal abscess. J Assoc Physicians India. 54:241-3, 2005
6. Vourganti S et al: Ultrasonographic evaluation of renal infections. Radiol Clin North Am. 44(6):763-75, 2006
7. Jaff A et al: Evaluation of imaging-guided fine-needle percutaneous biopsy of renal masses. Eur Radiol. 15(8): 1721-6, 2005
8. Wang YT et al: Renal abscess in children: a clinical retrospective study. Acta Paediatr Taiwan. 44(4)4 97-201,2003
9. Cachat F et al: The role of uroradiological studies in children with renal abscess. Pediatrics. 109(1): 165-6, 2002
10. Dalla Palma L et al: Medical treatment of renal and perirenal abscesses: CT evaluation. Clin Radiol. 54( 12):792-7, 1999
11. Yen DH et al: Renal abscess: early diagnosis and treatment. Am J Emerg Med. 17(2): 192—7, 1999
12. Davidson AJ etal: Radiologic assessment of renal masses: implications for patient care. Radiology. 202(2):297-305,1997
13. Kawashima Aet al: CT of renal inflammatory disease. Radiographics. 17(4):851 — 66; discussion 867-8, 1997
14. Brown ED etal: Renal abscesses: appearance on gadolinium-enhanced magnetic resonance images. Abdom Imaging. 21 (2): 172-6, 1996
15. Rinder MR: Renal abscess: an illustrative case and review of the literature. Md Med J. 45(10):839-43, 1996
16. Siegel JF etal: Minimally invasive treatment of renal abscess. J Urol. 155(1):52-5, 1996
