Вопрос об опухолях глазницы является одним из наиболее трудных и сложных в офталмологии. Трудность заключается главным образом в том, что глазной врач не может с помощью применяемых им методов исследования с достоверностью установить наличие опухоли. Между тем от своевременного и правильного диагноза сплошь и рядом зависит не только судьба глаза, но и жизнь больного. Глазные врачи часто ограничиваются лишь описанием наблюдаемых ими симптомов, и только тогда, когда опухоль глазницы становится видимой или может быть прощупана, диагноз ставится с большей уверенностью. Однако нередко и в этих случаях врач, вскрыв орбитальную полость, опухоли не обнаруживает.
При подозрении на наличие опухоли глазницы врач должен разрешить следующие вопросы:
1) имеется ли в глазнице действительно опухоль или воспалительный процесс;
2) откуда исходит опухоль;
3) каков характер опухоли (доброкачественная или злокачественная);
4) какова структура опухоли.
Кардинальный симптом опухоли глазницы — экзофталм — является только симптомом, который еще абсолютно ничего не говорит о характере самого процесса в глазнице. Экзофталм наблюдается при всех процессах, сопровождающихся увеличением содержимого глазницы. Следовательно, экзофталм может наступить в результате воспалительного процесса, при травматических повреждениях и как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях. Кроме того, экзофталм может наблюдаться и при экстраорбитальных процессах, расположенных, например, в полости черепа, иногда даже в местах, довольно отдаленных от глазницы.
Установить диагноз острого воспалительного процесса глазницы в общем нетрудно. Такие процессы, как флегмона глазницы, ретробульбарный абсцесс, тенонит, можно легко отличить от опухоли. Острое начало, быстрое развитие всей клинической картины, повышение температуры, боли и анамнестические данные обычно позволяют поставить правильней диагноз. Правда, бывают случаи, когда злокачественная опухоль, особенно в детском возрасте, дает исключительно быстрый рост, вследствие чего возникают трудности в диагнозе.
При хронических воспалительных процессах, как, например, при туберкулезе или сифилисе глазницы, диференциальный диагноз также далеко не всегда возможен.
По клинической картине можно до известной степени решить и вопрос, откуда исходит опухоль. При расположении опухоли в мышечной воронке глазное яблоко выпячивается прямо вперед по оси. Движения глаза не ограничены. По мере увеличения опухоли может наступить смещение глаза в ту или другую сторону, чаще всего книзу. При расположении опухоли вне мышечной воронки, а также при пристеночном ее расположении глазное яблоко обычно смещается в сторону, противоположную местоположению опухоли. При этом наступает также ограничение подвижности глазного яблока, обусловленное чисто механическими причинами или, что бывает реже, поражением тех или других мышц.
При решении вопроса о месте исхода опухоли следует иметь в виду, что, наряду с первичными опухолями глазницы, имеются и вторичные опухоли, т. е. такие, которые проникают в глазницу из смежных областей, например, из придаточных полостей носа, из полости черепа и т. д. Не меньшее значение имеет вопрос о прорастании опухоли глазницы в смежную область.
Немаловажное значение имеет вопрос о характере опухоли, т. е. о том, имеем ли мы дело с доброкачественным или злокачественным процессом. Несомненно, что такое деление опухолей весьма условно. При этом должна приниматься во внимание не только структура опухоли, наклонность ее к метастазированию и т. д., но и расположение опухоли по отношению к органу зрения и к полости черепа.
При доброкачественных опухолях глазницы экзофталм развивается медленно, при злокачественных — более быстро. Однако и во втором случае рост опухоли в значительной степени зависит от ее структуры. Такие опухоли, например, как круглоклеточная саркома, у детей развиваются исключительно быстро, в течение 1—2 месяцев. Нам пришлось наблюдать случай значительного роста опухоли в течение одной недели. Другие же злокачественные опухоли, например, фибросаркома или эндотелиома, обычно инкапсулированные, могут развиваться весьма медленно.
Лишь в исключительно редких случаях структура опухоли может быть установлена клинически.
Таким образом, все изложенное выше с несомненностью указывает на то, что на основании одних только клинических признаков нельзя с полной уверенностью решить вопрос о наличии опухоли глазницы и тем более о тех изменениях, которые происходят в полости глазницы в связи с ростом опухоли. Здесь-то значительную помощь клиницисту может оказать рентгенологический метод исследования. С помощью такого исследования в ряде случаев удается не только уточнить диагноз и выяснить причину экзофталма, но также определить характер и структуру опухоли. Такой метод исследования позволяет также с большой точностью установить место исхода опухоли, направление ее роста и наличие прорастания в смежную область.
Не приходится доказывать, какое большое значение имеет установление всех указанных выше моментов для выбора того или иного метода лечения и для прогноза.
