Хирургические доступы к средостению. Трансплевральный доступ к средостению
В связи с глубиной залегания и опасностью повреждения жизненно важных органов, сосудов, нервов хирургические доступы к средостению должны быть особенно широкими, но вместе с тем и щадящими. Нельзя, например, рассматривать положительно такие доступы, которые сопровождаются удалением двух, трех и больше ребер или реберных хрящей, а также ключицы или грудины.
В прежние годы оперативные доступы к средостению были разработаны применительно к удалению больших медиастинальных опухолей и кист. При этом многие хирурги использовали чрезвычайно широкие и травматичные операции с удалением 3—4 ребер, пересечением или даже удалением части грудины, реберных хрящей, выкраиванием громадных кожно-мышечных лоскутов [А. Г. Подрез, 1897 ; Мильтон (Milton, 1897); Рен (Rehn, 1913); Зауербрух (Sauerbruch, 1929) и др.].
Однако из опубликованных историй болезни видно, что и при этих широких доступах хирурги в большинстве случаев прибегали к частичному удалению опухолей и кист или к кускованию их. По-видимому, это можно объяснить глубиной раны и размерами обычно запущенных, очень больших опухолей и кист средостения.
Трансплевральный доступ к средостению был предложен В. Д. Добромысловым в 1900 г. В дальнейшем он изучался многими хирургами [С. И. Спасокукоцкий, А. Н. Бакулев, В. И. Казанский, Б. К. Осипов, Лилиенталь (Liliental), Крафорд (Crawford), Оверхолт (Overholt) и др.].
При выборе оперативного доступа необходимо учитывать условия вмешательства и задачи, которые стоят перед хирургом при лечении воспалительных заболеваний средостения, удалении инородных тел, опухолей, кист, локализацию патологического процесса (в переднем и заднем средостении), размеры опухоли или кисты, вовлечение соседних органов, костного скелета и др.
В схеме, приведенной ниже, перечислены основные хирургические доступы к средостению и показания к их использованию.
В нашей практике при операциях по поводу инородных тел, опухолей и кист средостения мы пользовались щадящими, но очень широкими межреберными заднебоковыми, боковыми и переднебоковыми трансплевральными доступами, выполняемыми на различном уровне грудной клетки.
При инородных телах, опухолях и кистах верхних отделов переднего средостения обычно применяют переднебоковой межреберный доступ в третье-четвертое межреберье. В положении больного на спине, с несколько приподнятой грудной клеткой на стороне операции, производят полуовальный разрез кожи, начиная от середины рукоятки грудины на уровне II ребра. Разрез проходит вниз и затем по проекции третьего межреберья кнаружи до задней аксиллярной линии.
Рассекают мышцы, останавливают кровотечение, обнажают третий межреберный промежуток. После гемостаза плевральную полость осторожно вскрывают по ходу третьего межреберья. Затем пересекают реберный хрящ III или IV ребра, а иногда оба эти хряща, что следует делать при больших кистах и опухолях. Ранорасширитель винтового типа хорошо раздвигает верхнее и нижнее ребра, что позволяет достаточно свободно манипулировать в грудной полости. После удаления опухоли или кисты ребра сближают обвивными швами, грудную стенку зашивают.
