Потенцированный наркоз под управляемым дыханием. Обеспечение операции на средостении
В некоторых случаях потенцированный наркоз проводится с управляемым дыханием: после введения тест-дозы диплацина (1 мл 2% раствора диплацина) этот же раствор инъецируется повторно уже в дозе, вызывающей остановку дыхания (4—5 мл). Управляемое дыхание при потенцированном наркозе применяется в случаях наиболее травматичных вмешательств. По ходу операции в зависимости от состояния больного и его индивидуальной реактивности на введение литическои смеси аминазина и дипразина дополнительно вводят фракционно по 0,3—0,2 мл 2,5% раствора внутривенно капельно или струйно в дозах, не превышающих 25 мг каждого препарата.
В послеоперационном периоде, когда больной полностью проснулся (через 8-—12 часов), целесообразно введение аминазина и дипразина по 0,5 мл 2,5% раствора вместе с 1 мл 2% раствора промедола. Это не только уменьшает боли и обеспечивает гладкое послеоперационное течение, но создает условия для непрерывного введения неироплегических средств. В противном случае может иметь место гипертермическая реакция.
Таким образом, оценивая показания к тем или иным видам обезболивания при операциях на средостении, следует отдать предпочтение современному интратрахеальному наркозу с применением курареподобных и неироплегических средств. В отдельных случаях в целях препаровки тканей при трудноудалимых опухолях и кистах может быть использовано инфильтрирование средостения слабым раствором новокаина (0,25%). При этом следует учитывать, что новокаиновая инфильтрация средостения может усугубить блокирование вегетативных нервных ганглиев, имеющее место при введении ганглиоплегических средств. Поэтому сочетание местной анестезии средостения и неироплегических средств мы считаем нежелательным при операциях на средостении.
Обеспечение операции на средостении
Для операций на средостении требуются наборы общих и специальных инструментов, которые могли бы обеспечить, во-первых, хороший доступ, во-вторых, сложные манипуляции в глубоко залегающих отделах средостения. Кроме того, всегда нужно быть готовым к возможным операционным осложнениям — повреждению сосудов, бронха, пищевода, сердца. Поэтому в инструментальные наборы следует включать и сосудистые инструменты, главным образом различной величины и кривизны иглы.
Прежде всего нужно иметь большое количество кровоостанавливающих коротких и длинных инструментов без крючков (зажимы типа Спенсера), которые удобны при затягивании лигатуры на глубине. Необходимы также скальпели с длинными рукоятками, длинные ножницы типа гинекологических, длинные анатомические и хирургические пинцеты.
Особое значение приобретают мощные ранорасширители, так как обычно приходится создавать межреберный внутриплевральный доступ к средостению. Мы чаще всего пользуемся универсальным межреберным расширителем с винтовой рукояткой, который удобен при выполнении большинства внутриплевральных операций.
Для остановки кровотечения из раны грудной стенки мы применяем электрокоагуляцию с помощью электроножа. При этом нужно помнить, что во время внутригрудных этапов операции, если вмешательство идет под эфирным наркозом, электрокоагуляция опасна из-за возможности воспламенения и взрыва эфира. Поэтому такие этапы операции, при которых требуется электронож, лучше всего выполнять под наркозом с применением невоспламеняющихся веществ (трилен и др.) или выключать на это время поступление в дыхательные пути эфира, а вводить внутривенно барбитураты с курареподобными средствами.
Выделение опухолей и кист средостения осуществляется с помощью тупферов, специальной лопаточки и диссекторов нашей конструкции. Необходимы также различные крючки для мягких тканей, полостные зеркала, глубокие осветители. Каждая операция в области средостения, как об этом было сказано выше, может осложниться ранением кровеносных сосудов, что иногда требует наложения сосудистого шва. Поэтому в операционном наборе желательно иметь различные сосудистые иглы атравматического типа и зажимы для временного выключения сосудов.
Большую роль при этих операциях играет хорошее освещение. Помимо обычных бестеневых ламп, при операциях на средостении можно пользоваться специальными внутриполостными осветителями на длинном стерильном гнущемся стержне, на конце которого имеется небольшая электрическая лампочка.
Во время операционного вмешательства, помимо определения артериального давления, пульса и дыхания, желательно использовать кардиоскоп и оксигемометр, показывающие состояние сердечной деятельности и степень насыщения крови кислородом. Это особенно необходимо при производстве операций у тяжелобольных и у больных в пожилом возрасте.
