Пульсирующие тени средостения. Передаточные зубцы тени средостения
Многие авторы полагают, что природу пульсирующей патологической тени, не отделяющейся от аорты, можно определить путем выявления характера пульсации — активного или передаточного. Активная пульсация свидетельствует об аневризме, передаточная — о каком-либо другом образовании, прилежащем к сердцу или кровеносным сосудам. В литературе мы встретили только четыре работы, в которых делается попытка расшифровать на рентгенокимограмме активный и передаточный характер пульсации по форме зубцов [В. В. Зодиев, Штумпф (Stumpf)] или по их направленности [Б. А. Цыбульский и Ю. Н. Соколов, Скотт и Мур (Scott, Moor)].
По данным В. В. Зодиева, «рентгенокимографические зубцы по контуру аневризмы имеют хотя и атипичную, но все же сосудистую форму», в то время как передаточные зубцы по контуру прилежащего к аорте новообразования «сохраняют сосудистую форму, но только меньшей амплитуды, не столь четко выраженные и в той или иной степени деформированные». Автор при этом отмечает, что все вышеизложенное «верно только в тех случаях, когда в аневризме нет тромбов».
Штумпф полагает, что передаточные зубцы в отличие от активных бывают острой, приблизительно треугольной формы, одновременные по всему контуру тени и идущие в одном направлении. Кроме того, при больших опухолях в силу инерции отмечается запаздывание их пульсаторных движений. У отдельных наших больных с опухолями и кистами средостения мы видели на рентгенокимограммах именно такую форму зубцов, как описал Штумпф.
Однако в подавляющем большинстве случаев как аневризмы, так и прилежащие к аорте патологические образования имели по контуру зубцы сосудистого типа с большей или меньшей степенью деформации.
Б. А. Цыбульский и Ю. Н. Соколов, Скотт и Мур установили, что если по противоположным контурам, видимым в одной и той же щели на рентгенокимограмме, зубцы направлены в о д н у сторону, то это передаточная пульсация, если же в противоположные стороны, то речь идет об активной пульсации. Это, несомненно, ценное указание, но его значение сильно снижается тем обстоятельством, что, во-первых, редко удается получить на рентгенокимограмме одновременно оба противоположных контура пульсирующей патологической тени (Скотт и Мур)и, во-вторых, затромбированные аневризмы аорты сами могут совершать передаточную пульсацию (Б. М. Кудиш, В. А. Фанарджян, А. А. Штусс, Скотт и Мур).
Таким образом, учитывая все вышеизложенное, мы считаем возможным присоединиться к мнению Е. Я. Кестельмана, С. Г. Коломенского, Г. Ф. Ланга, Доттера и Штейнберга (Dotter, Steinberg) и др., которые считают, что признак пульсации, а следовательно, и метод рентгенокимографии в дифференциальной диагностике аневризм аорты с медиастинальными новообразованиями обычно не играют первостепенной и существенной роли. Некоторое значение шеет только тот факт, что при аневризмах аорты пульсация все же наблюдается чаще, чем при опухолях и кистах.
Значительно более широкие перспективы в отличительном распознавании аневризм открываются в связи с разработкой многоосевого послойного исследования (И. Д. Кузнецов) и особенно ангиокардиографии [Е. Н. Мешалкин, Селис, Пачеко и Кастилло (Celis, Pacheco, Castillo), Доттер и Штейнберг].
Итак, подытоживая вопросы, касающиеся дифференциальной диагностики между аневризмами аорты и опухолями средостения, нужно сказать, что последовательное и тщательное обычное клинико-рентгенологическое исследование в большинстве случаев позволяет решить эту задачу достаточно полноценно. В некоторых случаях это не представляется возможным сделать с помощью обычных методов исследования. Тогда диагностическую задачу нужно попытаться разрешить тщательным послойным исследованием в различных проекциях, а при необходимости — прибегнуть к ангиографии.