Профильное изображение ниши можно получить также при локализации язвы на большой кривизне и задней или передней стенке верхнего отдела желудка. Язвы же передней и задней стенок нижней трети тела и антрального отдела желудка вывести в краеобразующее положение обычно не удается из-за проекционного переслоения изображения этих отделов в боковой и косых проекциях. О характере язв этой локализации приходится судить по изображению язвенной ниши лишь в одной (прямой) проекции («рельеф-ниша»). Правильная округлая или овальная форма такой ниши, ровные контуры инфильтративного вала, окружающего язву в виде симметричного кольца, а также отсутствие поражения слизистой оболочки в прилежащих к язве участках свидетельствуют о доброкачественной природе деструктивного процесса.
Профильное изображение ниши при язвах дистальных отделов желудка иногда удается получить путем исследования в условиях двойного контрастирования, что существенно облегчает дифференциальную диагностику. Особенности рентгенологической картины и дифференциальной диагностики злокачественных язвенных процессов в желудке приведены ниже.
Симптом ниши может симулировать также скопление бариевой взвеси между складками слизистой оболочки, особенно вдоль большой кривизны и в субкардиальном отделе желудка по малой кривизне. Применяя дозированную компрессию и различную степень заполнения желудка барием, обычно удается на серии прицельных рентгенограмм установить истинную причину ложного симптома.
Для морфологической характеристики выявленной язвы большое значение имеют снимки, выполненные в двух проекциях — под углом 90 и 180° по отношению к язвенному кратеру. Однако выявление таких дополнительных симптомов не всегда технически возможно. В этих случаях оценку морфологических особенностей язвы осуществляют по снимкам, выполненным под прямым углом.
Установив наличие пептической язвы желудка, необходимо исключить ее озлокачествление. Малигнизируются чаще крупные (2,5—3 см) каллезные язвы, особенно локализующиеся в пило-рическом и субкардиальном отделах желудка. При этом обычно меняется типичный для язвы стереотип болей, снижается аппетит, развивается анемизация, повышается СОЭ.
Рентгенологически в ранее определявшейся типичной язвенной нише обнаруживают новые признаки, свойственные злокачественному процессу: неровные края язвенного кратера, увеличение его размеров, асимметричность плотного, бугристого вала, особенно на участке, обращенном к выходу из желудка, обрыв складок слизистой оболочки на границе с этим участком, ригидность прилежащих к нише участков стенки желудка. Эти признаки лучше выявляются в условиях двойного контрастирования при значительном растяжении желудка газом, вводимым через зонд. В сомнительных случаях прибегают к прицельной гастробиопсии и цитологическому исследованию. Если многократная биопсия из дна и края изъязвления не вносит ясности, то показана лапаротомия.
Для облегчения дифференциальной диагностики язвенных и опухолевых процессов желудка предпринимаются попытки использовать электронно-вычислительную технику [Шапошников Ю. Г., 1971; Власов П. В., 1974; Кадышес Н.Л., 1977; Wilson et al., 1965; Rotte, Meiske, 1977, и др.]. Отмечено существенное повышение достоверности распознавания доброкачественных (до 91%) и злокачественных (до 86%) язв желудка. Более широкое использование машинной диагностики будет способствовать решению этой чрезвычайно важной для практической медицины проблемы.
