Подострая форма радиационного поражения. Хроническая форма радиационной язвы
Подострая форма имеет наиболее благоприятное течение. Эта форма характерна для язв, не проникающих за пределы собственно кожи. Заживление идет путем образования грануляционной ткани и эпителизации. Как и при других типах посттравматической регенерации, репаративная фаза лучевой язвы сопровождается воспалительной экссудативной реакцией. Последняя играет важную роль в заживлении язвы за счет формирования лейкоцитарного вала. При этом новообразование молодой соединительной ткани и эпителизация происходят под лейкоцитарным валом.
Исходом таких язв является атрофический кожный рубец, который лишен волосяного покрова и неравномерно пигментирован. Микроскопически строение кожи в области рубца нарушено. Эпидермис — с явлениями гиперкератоза, часто гипертрофирован, отмечаются скопления гидропически измененных клеток. Собственно кожа лишена дериватов, сосочковый и сетчатый слои не контурируются; ткань представляется состоящей из утолщенных коллагеновых волокон и значительного количества клеток фибробластического ряда; эластические волокна не определяются. Рубцовая ткань слабо васкуляризована, содержит большое количество вновь образованных хаотически расположенных нервных волокон.
Хроническую форму течения имеют лучевые язвы при радиационном поражении подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани. В таких случаях грануляционная ткань некротизируется и совместно с окружающими тканями представляет собой плотный трудно отделяемый слой некроза, иногда с гнойным содержимым, вследствие чего язвенная поверхность имеет грязный серовато-бурый вид.
После отторжения омертвевших тканей и очищения язвенной поверхности наступает вторичный процесс новообразования соединительной ткани. Однако грануляции вскоре приобретают вялый характер и вновь подвергаются некрозу. Такие язвы имеют затяжной, хронический характер течения, нередко с исходом в незаживающую трофическую язву. Если язвы локализуются на конечностях, то они часто сочетаются с остеопорозом вследствие глубокого лучевого поражения не только мягких тканей, но и костей.
Микроскопическое исследование обнаруживает довольно характерную картину. Под слоем омертвевших тканей соединительная ткань находится в состоянии различной степени зрелости. Отличительной чертой являются наличие участков сформированного фиброзного слоя с небольшим количеством фибробласгов. Между этими участками наблюдают разрастание рыхлой соединительной ткани и вновь образованные капилляры (очаги грануляционной ткани).
Судебно-медицинское значение. Особенности причинения местной радиационной травмы, своеобразие клинического течения и морфологических проявлений лучевых поражений обусловливают необходимость комплексного судебно-медицинского исследования и оценки с обязательным учетом характера и динамики патоморфологическнх изменений. Поэтому данное исследование имеет важное значение в судебно-медицинской экспертизе лучевых поражений.
В большинстве случаев судебно-медицинская экспертиза местных лучевых поражений касается живых лиц. Поэтому наиболее частыми объектами гистологического исследования могут быть биопсийный материал, иссеченные при хирургической обработке лучевые язвы, а также ампутированные конечности. Прижизненно взятый материал даст возможность применять широкий круг гистологических и гистохимических методик. Микроскопическое исследование биопсийного материала на различных этапах патологического процесса позволяет выявлять динамику морфологических изменений, что весьма важно для экспертной оценки тяжести поражения и его прогноза (эритемно-буллезная и язвенно-некротическая реакции).
При эпиляционной и эритемной реакциях это исследование для экспертных целей не применяют. В связи с тем что радиационное воздействие человек не ощущает, в практике могут встретиться случаи, когда радиационная травма остается незамеченной пострадавшим. В этих случаях судебно-медицинская экспертиза должна установить радиационный генез имеющегося поражения. Данные микроскопического исследования, выявляющие характерные изменения, дают ценную информацию для судебно-медицинской диагностики. Помимо этого, патоморфологические изменения, характеризующие стадию развития лучевого поражения, имеют значение для решения вопроса о давности причинения радиационной травмы.
Одним из основных критериев при судебно-медицинской квалификации степени тяжести лучевых поражений является доза облучения. Она, как известно, определяется дозиметрическим методом. Однако эти данные необходимо бывает сопоставить с патоморфологическими. Следует также подчеркнуть, что результаты микроскопического исследования, отражающие глубину и характер лучевого поражения, принимают во внимание при установлении физических свойств источника ионизирующего излучения.
Патогистологический диагноз, являющийся частью комплексной судебно-медицинской оценки лучевого поражения, следует формировать с учетом известных обстоятельств дела и изучения клинического течения процесса.
