Формы мукоэпидермоидных опухолей слюнных желез. Ацинозно-клеточная опухоль.
Выделяют высоко- и низкодиффереицированные мукоэпидермоидные опухоли, а некоторые авторы, кроме того,— умеренно дифференцированные мукоэпидермоидные опухоли. Высокодиффереицированные образования характеризуются преобладанием слизеобразующих клеток в наиболее типичном их варианте (бокаловидные клетки) и наличием кист. Капсула отсутствует, обнаруживаются признаки инфильтративного роста. Строма часто иифильтрована лейкоцитами. Иногда в строме высокодифференцированных опухолей выявляется «свободная» слизь с перифокальнрй воспитательной инфильтрацией. Описаны так называемые кистозные формы мукоэпидермоидных опухолей, где новообразование представлено одной или несколькими кистозиыми полостями, выстилка которых содержит основные типы опухолевых клеток. Однако, несмотря на указанные особенности, обнаруживают признаки иифильтративного роста за пределами кистозиых опухолей.
Низкодиффереицированные формы мукоэпидермоидиых опухолей характеризуются солидным строением, преобладанием эпидермоидных клеток, отсутствием кист. Строма, как правило, фиброзирована.
Положение мукоэпидермоидиых опухолей в Международной классификации опухолей слюнных желез ВОЗ (1972) и их оценка как потенциально злокачественных могут быть подвергнуты сомнению. По мнению большинства исследователей, высокодиффереицироваиные мукоэпидермоидные опухоли не являются доброкачественными. Об этом свидетельствуют постоянно обнаруживаемые в них признаки иифнльтративиого роста и возможность метастазирования. Считают, что мукоэпидермондные опухоли у детей протекают менее благоприятно.
Типичные варианты мукоэпидермоидных опухолей обычно не трудны для распознавания. Трудности возникают при типировании высокодифференцированных мукоэпидермоидиых опухолей в кистозном их варианте. Однородный по структуре характер выстилки и отсутствие признаков инфильтративного роста помогают отличить кисту от мукоэпидермоидной опухоли. Не менее сложна диагностика низкоднфференцированных мукоэпидермоидных опухолей со значительным преобладанием эпидермоидных клеток. В этом случае правильному диагнозу способствует выявление слизеобразующих клеточных элементов с помощью дополнительных методов окраски. Кроме того, необходимо помнить, что ороговение, а тем более образование роговых жемчужин мукоэпидермоидиым опухолям не свойственно.
Считают, что мукоэпидермоидные опухоли возникают из эпителия междольковых и крупных выводных протоков, эпителиальная выстилка которых ие содержит миоэпителиальиых клеток. Особенности развития и регенерации слюнных желез показывают возможность дифференцировки протокового эпителия в сторону слизеобразующих и эпидермоидных клеток. Указанные варианты функциональной дифференцировки в мукоэпидермоидной опухоли подтверждены данными электронно-микроскопического исследования. Возможно, слизеобразующие клетки являются отражением варианта дифференцировки опухолевых клеток в концевые слизистые секреторные отделы слюнных желез.
Ацинозно-клеточная опухоль (ацинозно-клеточная аденокарцииома), как и мукоэпидермоидная, занимает в Международной классификации промежуточное положение между аденомами и раком, что означает отсутствие единого мнения в отношении биологической сущности новообразования и прогноза заболевания.
Основным признаком ацинозно-клеточных опухолей считается сходство опухолевых клеток с серозными ацинарными элементами концевых отделов слюнных желез. Это подтверждено исследованием ультраструктуры данных новообразований.
Подавляющее большинство опухолей подобного строения возникает в околоушной железе, составляя 1,8—4% эпителиальных образований данной локализации. Среди больных преобладают женщины среднего возраста. Описаны крайне редкие случаи ацинозно-клеточных опухолей у детей.
Макроскопически в большинстве наблюдений серовато-коричневый узел опухоли нечетко отграничен от окружающей ткани слюнной железы, нередко имеет дольчатый вид.
Микроскопически опухоль представлена солидными пластами из округлых и полигональных клеток с зернистой обильной цитоплазмой и компактным ядром. Цитоплазма характеризуется различной степенью базофилии при обычной окраске. Клеточные элементы часто имеют четко очерченные границы. Зернистость цитоплазмы ярко выявляется при ШИК-реакции. Иногда накопление секрета внутри клетки сопровождается образованием крупной вакуоли — вакуолизированиые клетки. В редких случаях опухолевые клетки принимают кубическую форму и образуют подобие железистых просветов. При некоторых наблюдениях накопление секрета между клетками ведет к образованию решетчатых, фолликулоподобных структур.
Иногда в опухолях наряду с указанными имеются более мелкие клетки, утратившие четкие контуры и характеризующиеся менее выраженной зернистостью цитоплазмы. Иногда такие клетки преобладают что затрудняет постановку правильного диагноза. В этих же случаях чаще отмечается полиморфизм ядер, обнаруживаются фигуры митоза. Выявление специфической характерной зернистости цитоплазмы при проведении ШИК-реакции позволяет правильно типировать новообразование подобного строения.
Как правило, при микроскопическом исследовании ацинозно-клеточных опухолей выявляются признаки инфильтративного роста. Строма опухоли характерная и представлена узкими фиброваскулярными прослойками с тонкостенными сосудами капиллярного типа. Встречаются очаги некроза, кровоизлияний, кальцинации. Иногда, преимущественно по периферии опухоли, отмечается лимфоидная инфильтрация стромы. Чаще всего полиморфизм ядер, некрозы сочетаются с менее дифференцированными опухолевыми клетками, имеющими меньшее количество секреторных гранул н нечеткие контуры цитоплазмы. В случаях с преобладанием менее дифференцированных клеток чаще отмечают формирование фолликуло- и железисто-подобных структур. Строма опухоли также утрачивает характерные черты.
Ранее исследование ацинозно-клеточных опухолей сводилось к изучению единичных наблюдений или небольшого числа случаев, что несомненно затрудняло оценку данного новообразования. В последние годы появились работы, в которых проводится анализ значительного числа опухолей.
Наибольшая серия наблюдений составляет 294 больных (Ellis G L . Corio R L . 1983), причем в нее вошли и те, что были описаны в известной работе Abrams и соавт (1965). Таким образом появилась реальная возможность детального анализа особенностей клинического течения заболевания. Это позволило обоснованно подойти к оценке значимости тех или иных структурных вариантов и биологической сущности опухоли в целом. Большинство исследователей считают, что учет особенностей строения ацинозно-клеточных опухолей не дает возможности выделить из их числа доброкачественные новообразования. При любой структуре возможно возникновение рецидивов, регионарных и отдаленных метастазов, что и диктует необходимость оценки ацинозно-клеточных опухолей как аденокарцином низкой степени злокачест венности. Опухоли солидного строения, построенные из дифференцированных клеток, характеризуются более благоприятным прогнозом.
Распознавание ацинозно-клеточных опухолей типичного строения обычно не вызывает затруднений. Основные трудности возникают при дифференци альной диагностике ацинозно-клеточных опухолей с фолликулярными структурами, вакуолизированными и менее дифференцированными клетками со слабо зернистой цитоплазмой и высокодифференцированными аденокарциномами с разнообразными типами клеток. Основными диагностическими признаками ацинозно-клеточных опухолей являются преимущественно солидное строение, отсутствие железистых структур, однородность опухолевых клеток и их сходство с серозными ацинарными клетками слюнных желез, зернистость цитоплазмы, хорошо выявляемая с помощью ШИК-реакции и отражающая специфическую секреторную функцию опухолевых клеток.
В настоящее время преобладает мнение о возникновении ацинозно-клеточных опухолей из терминальных отделов протоковой системы и элементов вставочных протоков.
