Микроскопически опухоль характеризуется пестротой структуры, различной даже в разных участках одного узла. Содержимое щелей, полостей содержит кислые гликозоаминогликаны, оно ШИК-положительио, дает позитивную реакцию при окраске альциаиовым синим. Отмечается, что щели и полости в опухоли могут быть выстланы синовиоцитами различной формы иногда они уплощены и трудно отличимы от клеток эндотелия, иногда напоминают призматический эпителий, «то создает структуры, трудно отличимые от аденокарциномы, особенно тогда, когда при такой выстилке щели превращаются в аденоподобные трубочки, четко отграниченные от бедной клетками саркомоподобной стромы, которая часто бывает скудной. Важно подчеркнуть в этих случаях отсутствие истинных базальных мембран. Эпителиоидные клетки не всегда только выстилают щели, но могут образовывать солидные пласты, гирляндоподобные структуры, также заключенные в саркомоподобвую строму. Как и в истинном эпителии, в подобных солидных образованиях волокнистые структуры между клетками отсутствуют. Однако между эпителиоидными и саркомоподобными клетками и в этих случаях можно найти переходные элементы.
Подчеркивают обилие в некоторых опухолях гигантских клеток, напоминающих остеокласты, которые особенно часто граничат со щелями или вступают в состав выстилающих их эпителиоподобных клеток О. Geiler (1961), Т. П. Виноградова (1976) подобные опухоли выделяли в особый тип синовиальных сарком. Этой же точки зрения придерживались и мы в 1-м и 2-м изданиях данного руководства.
В настоящее время большинство исследователей отказались от этой точки зрения, считая, что гигантские клетки в синовиальных саркомах не служат показателем особых свойств этих опухолей по сравнению с остальными их типами, являясь аналогом изменений синовиальных клеток в нормальных условиях. Наличие в опухолях гемосидероза, липофагов, миксоматозных, хондроидных, остеогенных очагов является свидетельством происхождения синовиальных сарком из плюрипотентного мезенхимного матрикса. Подчеркивают частоту образования в опухолях и отложения извести, что является одним из диагностических признаков синовиальной саркомы.
Гистологический диагноз синовиальной саркомы и дифференциация ее от других сарком часто очень сложны. Особенно это касается маленьких фрагментов ткани, удаляемых при биопсии,— в этих случаях, не имея данных о структуре опухоли в других участках, часто устанавливают диагноз фибросаркомы, недифференцированной саркомы и даже железистого рака. По тем же соображениям игловая и трепанобиопсия могут не дать точного заключения.
Следует еще раз повторить, что микроскопический диагноз синовиальной саркомы — это диагноз структурный, т. е. гистологический. Он бывает достаточно точным тогда, когда в исследованном материале очевиден «синовиальный принцип» строения опухоли, о котором говорилось ранее.
Синовиальную саркому следует дифференцировать от доброкачественной синовиомы, элителноидной саркомы, светлоклеточиой саркомы сухожилий, альвеолярной саркомы мягких тканей, мезотелиомы гемангиоперицнтомы, гемангиоэндотелиомы, фибросаркомы. Подчеркивают относительную диагностическую ценность электронно-микроскопического исследования, необходимость учета гистохимических исследований гомогенных масс секрета, выполняющего щели и полости в опухоли (см выше), а также значение иммуногистохимических данных о структуре цитоскелета со специфическими антисыворотками. Имеет также значение н выявление кератина, который обнаруживается только в эпителиоидных клетках синовиальной саркомы и иногда в некоторых клетках монофазной веретеноклеточной саркомы; в саркомах другого генеза кератин не обнаруживают в соответствии с приведенной выше классификацией Canoso среди злокачественных опухолей синовиальных структур в разделе опухолей спорного и неясного генеза описывает адамантиному длинных трубчатых костей, светлоклеточную саркому сухожилий и апоневрозов и эпителиоидную саркому. Эти опухоли мы опишем в соответствии с их местом в Международной классификации опухолей ВОЗ.
Доброкачественная синовиома.
Существование доброкачественных синовиом обсуждается. Большинство авторов склоняется к тому, что все синовномы являются злокачественными независимо от степени зрелости. В литературе описаны единичные случаи опухолей, расцененных как доброкачественные синовиомы. Эти опухоли локализуются главным образом в области коленного сустава и представляют собой небольшие плотные узелки. Микроскопически они характеризуются теми же морфологическими структурами, что и злокачественные синовиомы, но при высокой степени зрелости клеток и промежуточного вещества. В некоторых опубликованных наблюдениях рецидивы и метастазы через 5—6 лет после операции не отмечены. Морфологические и биологические черты сииовиом часто не совпадают, н морфологически зрелая опухоль может оказаться клинически злокачественной. Такое представление о доброкачественной синовиоме отражено в Классификации опухолей мягких тканей ВОЗ (1969). Описываемые в качестве доброкачественных сииовиом узловатые образования расценивают как структуры типа виллезиого пигментного синовита или узловатого гигантоклеточного синовита («гигантома сухожилия»).
Иной точки зрения придерживается G Gailer (1961, 1984) и некоторые другие исследователи, которые настаивают на существовании доброкачественных сииовиом и, исходя нз классификации Canoso, выделяют две их разновидности доброкачественную синовиому, свободную от гигантских клеток, и доброкачественную гигантоклеточную синовиому, которая в классификации опухолей мягких тканей ВОЗ расценивается как нодулярный теносиновит и не относится к бластомам.
В связи с дискуссионностью вопроса целесообразно отойти от принятого нами принципа точного следования классификации опухолей ВОЗ и рассмотреть данный вопрос в главе, посвященной опухолям.
А. Р. Stout и R. Lattes (1967) включили в одно из своих последних изданий доброкачественную синовиому (синоним — фиброэндотелиома сустава) с оговоркой, что, возможно, это образование не является истинной бластомой.
Lauche (1947, 194S) выделил из числа синовиальных сарком их «вызревающий» вариант, но из-за частых рецидивов отиес его к полузлокачественным опухолям.
G. Geiler (1961, 1984) детально описывает оба вида доброкачественных синовиом, фигурирующих в классификации Р. Canoso, подчеркивая, что в них четко прослеживается «синовиальный» принцип строения, аналогичный тому, который характерен для злокачественных синовиом. Говоря о доброкачественной синовиоме, свободной от гигантских клеток, автор приводит краткое макроописание образования как плотного узла окруженного четкой капсулой, размером со сливу, локализующегося на конечностях вблизи суставов (область колена, предплечья, пальцев кистей и стоп). Микроскопически оно характеризовалось бифазной структурой с наличием фибробластоподобных и эпителиоподобных, сходных с синовиоцитами клеток. Фибробластоподобные клетки образуют как бы строму, в которой располагались в небольшом количестве солидные тяжи эпителиоидиых клеток и щели, выстланные такими же клетками, последние могут образовывать трубочки, симулирующие аденоматозные, иногда разветвленные структуры; они всегда лишены базальных мембран, отмечаются переходные от веретенообразных к элителиоподобным клеткам. Часто встречались очаги гиалиноза стромы, миксоматоза, единичные гигантские клетки. Как следует из этого описания, действительно имеется большое сходство со структурой синовиальной саркомы Исходя из этого, G. Geiler подчеркивает, что оценивать биологические свойства процесса следует на основании не только морфологии, но и клинического течения. Отмечены случаи, когда опухоль, представленная зрелыми структурами, рецидивировала и подвергалась «раздифференцировке». Однако в большинстве описанных, в общем немногочисленных, случаев этого не происходило при сроках наблюдения 5—9 лет. Учитывая изложенное, G. Geiler рекомендует эту опухоль называть не «доброкачественной», а «зрелой» и высказывается о ее доброкачественности ие ранее 5-летиего срока наблюдения.
