Рак желчного пузыря. Эпидемиология рака желчного пузыря.
Рак желчного пузыря в структуре онкологических заболеваний органов пищеварения составляет 2,2—5,6%, а среди опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны 10,6—12,9%. Рак внепеченочных желчных протоков составляет 0,01—4%. Средний возраст больных 53—71 года. Соотношение мужчин и женщин при раке желчного пузыря 1:2, при раке внепеченочных желчных протоков 1,3:1. Рост заболеваемости раком желчных путей многие авторы связывают с увеличением числа больных, страдающих желчнокаменной болезнью. Частота сочетания этих заболеваний при раке желчного пузыря колеблется 80-100%, при раке внепеченочных желчных протоков составляет 30%. Рак чаще встречается у лиц, страдающих желчнокаменной болезнью свыше 10 лет. Вероятность развития рака желчного пузыря на фоне желчнокаменной болезни у мужчин 1:45, у женщин 1:15.
Предполагают, что в развитии рака желчного пузыря определенную роль играют изменения химического состава желчи, длительное механическое раздражение камнями слизистой оболочки желчного пузыря, которые ведут к развитию в ней не только воспалительной инфильтрации, но и регенераторных, гипер-, мета- и диспластических изменений.
Источниками развития рака являются поверхностный эпителий слизистой оболочки, эпителий слизистых желез шейки желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, а также аденомы (1—2%). В желчном пузыре локализация рака различна, во внепеченочных желчных протоках опухоль чаще располагается в области развилок. Пузырный проток редко является местом первичной локализации опухоли. Имеются единичные сообщения о развитии рака в культе пузырного протока. По характеру роста различают диффузно инфильтративную, узловую и папиллярную формы рака. Чаще встречается диффузно-инфильтративная форма, при которой стенка пузыря резко утолщена, ригидна, со стороны слизистой оболочки может быть шероховатой или бугристой. Пузырь может быть как резко увеличен в размерах, так и резко уменьшен, сморщен. В далеко зашедших стадиях просвет пузыря не определяется.
При диффузно-инфильтративной форме рака стенки внепеченочных протоков уплотнены, утолщены до 2 — 3 мм, белесоватого цвета. Процесс может локализоваться на ограниченном участке и иметь вид бляшки, выдающейся в просвет, либо циркулярно охватывать все стенки, резко сужая просвет протока. Поскольку стенки пузыря тонкие, опухоль быстро прорастает их, инфильтрирует ткань печени, а также формирует опухолевые конгломераты за счет врастания в поперечную ободочную и двенадцатиперстную кишки и инфильтрирует печеночно-двенадцатиперстпую связку. Узловые формы рака встречаются редко. Опухолевый узел растет при этом или в полость пузыря, или экстравезикально. Папиллярный рак обнаруживают редко, обычно он имеет мультицентрический рост, растет в просвет пузыря и протоков, редко инфильтрирует стенки. Наиболее благоприятно протекает заболевание в тех случаях, когда опухоль располагается в дне желчного пузыря, так как при этом процесс долгое время остается локализованным.
Рак шейки пузыря рано дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и быстро распространяется на ворота печени. Рак внепеченочных желчных протоков реже инфильтрирует прилежащие органы, так как клинически проявляет себя раньше. Метастазирование преимущественно лимфогенное — по лимфатическим путям ворот печени. Реже наблюдается гематогенный и интрадуктальный характер метастазирования. В поздних стадиях заболевания возможны отдаленные метастазы. Операбельность больных составляет 10—11%, 5-летняя выживаемость в пределах 1 — 7%.
Основной гистологической формой является аденокарцинома. Клетки высокодифференцированной аденокарциномы могут напоминать покровный эпителий слизистой оболочки желчных путей. Часто встречается папиллярная аденокарцинома, которая характеризуется наличием преимущественно крупных железистых структур неправильной формы с большим количеством вдающихся в их просвет сосочковых разрастаний, образованных нежной фиброваскулярной стромой и покрытых атипическим полиморфным эпителием с темными, удлиненными ядрами. Низкодифференцированная аденокарцинома представлена железистыми структурами, образованными уродливыми клетками с базофильной цитоплазмой, резко гиперхромными ядрами, наличием большого числа правильных и неправильных митозов; границы между железами стерты. Слизеобразование в эпителии желез может быть незначительным (мукоидный секрет определяется только в апикальных отделах клеток) или выраженным с формированием типичного коллоидного и перстневидно-клеточного рака.
Некоторые авторы считают, что обычная аденокарцинома развивается из поверхностного эпителия, а коллоидный и перстневидно-клеточный рак из слизистых желез. Строма опухоли часто фиброзная. Для протокового рака характерна скиррозная аленокарцинома, образованная в основном узкими, плохо различимыми трубочками, расположенными группами или поодиночке в фиброзной строме. Часть желез может быть кистовидно расширена. Эпителиальная выстилка представлена кубическими или призматическими клетками с базофильной цитоплазмой, базально расположенными крупными гиперхромными ядрами. Митозы редки. Плоскоклеточный рак наблюдают в желчном пузыре в 7% случаев. Может сочетаться с аденокарциномой. Во внепеченочных протоках не описан. При микроскопическом исследовании выявляются крупные многослойные пласты клеток с явлениями вертикальной анизоморфности, наличием отдельных ороговевших клеток, формированием раковых жемчужин, полями выраженного клеточного полиморфизма. Многие авторы считают, что опухоли с фокусами плоскоклеточиого рака являются низкодифференцированными и обладают высокой степенью злокачественности.
Недифференцированный рак злокачественная эпителиальная опухоль, которую нельзя отнести ни к одному из указанных выше новообразований. Встречается в 8 10% в желчном пузыре, в 1,6% в желчных протоках. Различают мелкоклеточный и крупноклеточный рак. В последнем атипия и полиморфизм наиболее выражены. При обнаружении в стенке желчного пузыря злокачественной опухоли солидного строения из светлых клеток в первую очередь необходимо исключить опухоль из эндокринных клеток. Заподозрить ее позволяет выявление в опухоли полей, богатых сосудистыми полостями, окруженных клетками преимущественно округлой и полигональной формы со светлой пустой или пенистой цитоплазмой, крупными округлыми гииерхромными ядрами, местами с наличием фигур митоза. Положительные аргирофильные и аргентаффинные реакции, а также реакция на амилоид дают возможность поставить правильный диагноз.