В червеобразном отростке можно часто встретить метастазы опухолей органов брюшной полости. В случае обсеменения брюшины метастатические узелки располагаются на серозной оболочке, при лимфогенном или гематогенном метастазировании скопления опухолевых элементов чаще обнаруживают неравномерно по периметру отростка, концентрируясь обычно у его ворот. Нередко группы опухолевых клеток обнаруживают в лимфатических щелях и сосудах стенки.
Чаще всего в слизистой оболочке отростка встречают гиперпластические полипы, аналогичные гипернластическим полипам толстой кишки. Гамартомные полипы (ювенильные, Пейтца Егерса) встречают редко. Несколько чаще они обнаруживаются в отростке при диффузном полипозе толстой кишки.
Эндометриоз. В стенке отростков, удаленных у женщин пубертатного возраста, могут встречаться очаги эндомегриоза обычно в субсерозном слое в виде нечетко отграниченных сине-багровых пятен или бляшек. Возможно сочетание с эндометриозом других органов. Гистологическая картина обычно типична для эндомегриоза. Однако в случаях со скудной стромой и полиморфизмом эпителия желез обнаруженные изменения можно принять за метастаз железистого рака, который чаще располагается в наружных слоях отростка.
Эпителиальные опухоли толстой кишки.
Доброкачественные эпителиальные опухоли толстой кишки до недавнего времени имели множество обозначений: полип, кишечный полип, слизистый полип, ворсинчатый полип, папиллома, ворсинчатая опухоль, железистый полип. Такие термины, как полип или ворсинчатая опухоль, отражают лишь макроскопические особенности опухоли и не несут в себе гистологическое содержание. Гистологическое строение эпителиальной опухоли точнее отражает термин «аденома». Выделяют 3 тина аденом: тубулярную, ворсинчатую и тубулярно-ворсинчатую.
Дифференциальная диагностика различного вида аденом строится на соотношении железистых и ворсинчатых структур.
Тубулярная аденома (железистый полип) — наиболее распространенная доброкачественная опухоль толстой кишки, составляет около 60% всех удаленных аденом. Тубуляриые аденомы имеют ножку или широкое основание, поверхность их гладкая или крупнодольчатая. При микроскопическом исследовании состоят из большого числа округлых или извитых желез, довольно тесно примыкающих друг к другу, и слабо развитой стромы с большим количеством тонкостенных сосудов. В строме обычно отмечают лимфоидную инфильтрацию разной степени выраженности. Дисплазия эпителия тубулярных аденом, как правило, умеренная. Наблюдают определенную зависимость между увеличением размеров аденомы и степенью дисплазии.
Малигнизацию выявляют редко (0,2—2%), особенно низок этот процент в группе аденом диаметром менее 0,5 см.
Ворсинчатые аденомы в отличие от тубулярных имеют большие размеры, превышающие в подавляющем большинстве случаев 1 см. Наряду с полиповидными формами на ножках или на широком основании наблюдают своеобразные стелющиеся («ковровые») ворсинчатые аденомы, занимающие изредка десятки квадратных сантиметров поверхности слизистой оболочки толстой кишки. Обильное выделение слизи (до 1 литра и более), описывавшееся как типичный клинический симптом у больных ворсинчатыми аденомами, всгречается редко даже при крупных опухолях. Микроскопически выявляют многочисленные тонкие ворсинки с заостренными кончиками, прослеживающиеся от верхушек до основания, которое располагается вблизи мышечной мембраны слизистой оболочки. На косых срезах ворсинки выглядят как островки рыхлой соединительной ткани, окруженные эпителием, чего никогда не наблюдают на таких же срезах, проходящих через железистые структуры.
В ворсинчатых аденомах степень дисплазии эпителия выражена обычно значительнее, чем при других формах аденом, так же как и частота малигнизации, составляющая от 24 до 60%. Наряду с этим встречаются ворсинчатые аденомы с высокодифференцированным эпителием, содержащим большое количество бокаловидных клеток.
Второе место по распространенности после тубулярных аденом занимают тубулярво-ворсинчатые аденомы. Поверхность их дольчатая, местами ворсинчатая, они часто располагаются на широком основании. Изредка эти аденомы могут стелиться по поверхности кишки без формирования полипа, что придает им сходство с «ковровыми» ворсинчатыми аденомами. При микроскопическом исследовании железы, составляющие большую часть аденомы, извитые неправильной формы, с наличием сосочков, выступающих над поверхностью полипа и в просвет желез. Встречают кистозно расширенные железы с прорывом скопившейся в них слизи в строму и развитием в этой зоне воспалительной реакции. В редкие случаях обнаруживают плоскоклеточную метаплазию эпителия.
Малигнизация в группе тубулярно-ворсинчатых аденом составляет около 10%. Учитывая, что существует прямая зависимость между нарастанием степени дисплазии эпителия аденом и их малигнизацией, при описании аденом следует отмечать и выраженность дисшшзии. При слабой сгепени дисплазии железы имеют правильную округлую форму, их эпителий располагается в один ряд. Ядра эпителиальных клеток незначительно увеличены, фигуры митоза встречаются редко. В железах много бокаловидных клеток. При значительной (тяжелой) дисплазии наблюдают выраженную структурную и клеточную атинии. Железы имеют неправильную форму с развитием на отдельных участках криброзных структур. Эпителий желез становится псевдомногорядным, что обусловлено увеличением размеров ядер и смещением их (в части клеток в апикальном направлении). Ядра гиперхромные, число фигур митоза может увеличиваться. Бокаловидные клетки встречаются редко или полностью отсутствуют. Из-за плотного примыкания желез друг к другу строма определяется в виде тонких прослоек.
При умеренной дисплазии изменения соответствуют промежуточному положению между описанными группами.
Наиболее важным для патологоанатома вопросом является определение границы между значительной дисплазией и началом рака. По мнению отдельных исследователей, эта стадия должна квалифицироваться как рак in situ. Однако для органов желудочно-кишечного тракта, по утверждению некоторых ведущих специалистов, нет обоснованных критериев, которые позволяли бы отличать рак in situ от значительной дисплазии эпителия аденом, и такие изменения предлагают объединить в одну группу со значительной дисплазией эпителия или выделить их в группу резко выраженной дисплазии. Эти предложения аргументируют еще и тем, что пока опухоль ограничена пределами слизистой оболочки, лимфогенные метастазы практически не возникают.
Рак развивающийся из аденом, но классификации ВОЗ диагностируют в тех случаях, когда обнаруживают прорастание раковых комплексов в мышечную мембрану слизистой оболочки или подслизистую основу. Однако следует иметь в виду, что изредка сходные изменения могут быть обусловлены псевдокарциноматознои инвазией, вызванной травматическим перемещением эпителия в подслизистую основу, например при перекруте ножки полипа. В этих случаях железы, проникающие под эпителий, могут иметь неправильную форму, заполняться слизью, однако выстилающий их эпителий не имеет признаков выраженной дисплазии, а в окружающей ткани часто определяют следы старых или свежих кровоизлияний.
Среди тубулярных и тубулярно-ворсинчатых аденом изредка встречаются опухоли, железы которых выстланы не «темными» дисплазированными всасывающими клетками, характерными для обычных аденом, а секретирующими бокаловидными клетками. Количество и размеры их значительно увеличены, многие клетки имеют сходство с перстневидными, что придает этим аденомам своеобразный «светлоклеточный» характер.
