Наибольшую группу среди рака желудка составляют аденокарциномы. К ним относят опухоли, сохраняющие в той или иной степени структурную дифференцировку—способность к формированию железисто-подобных или сосочковых структур. Эти структуры образуют основную массу высокодифференцированных аденокарцином. В низкодифференцированной аденокарциноме железистые структуры имеются в небольшом количестве, иногда они с трудом определяются. Умеренно дифференцированные аденокарциномы занимают промежуточное положение.
Атипия клеток опухоли обычно нарастает соответственно снижению структурной дифференцировки. Часть аденокарцином не продуцирует слизь либо выявляется очень небольшое ее количество в апикальных отделах клеток или в просвете желез. В других аденокарциномах резко выражена секреция слизи. В таких слизеобразующих, муцинозных аденокарциномах слизь может располагаться вне клеток, в строме, образуя полости (озера), в которых плавают раковые клетки - разрозненные, группами, в виде отдельных желез или их обрывков). Этот тип секреции чаще встречается в высокодифференцированных слизеобразующих аденокарциномах.
При другом типе секреции слизь накапливается в цитоплазме раковых клеток, смещая их ядро, с образованием так называемых перстневидных раковых клеток. Этот тип секреции чаще наблюдается в яизкодифференцированяых аденокарциномах. Нередко имеется сочетание внеклеточной и внутриклеточной продукции слизи.
В другую группу рака желудка относят опухоли, не образующие железисто-подобных структур. В классификации ВОЗ они названы недифференцированным раком, что отражает утрату этими опухолями способности к структурной дифференцировке. Однако клеточная дифференцировка в некоторых таких опухолях сохранена и может быть относительно высокой, что подтверждается ультраструктурными, радиоавтографическими и гистохимическими методами. Клетки в этих опухолях могут располагаться в виде тяжей, комплексов или изолированных друг от друга диффузно растущих клеток, реже в виде солидных сплошных крупных полей, четко отграниченных от окружающей ткани и обычно окруженных лимфоидным инфильтратом.
Клеточные элементы могут быть полиморфными или относительно мономорфными, с гиперхромными или светлыми пузырьковидными ядрами, цитоплазма едва заметна или хорошо выражена. Возможна продукция слизи, которая скапливается в цитоплазме с образованием перстневидных клеток или располагается вне клеток в строме; часто оба вида секреции сочетаются. Опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток, выделяют в отдельную группу— перстневидно-клеточный рак. Эти опухоли представлены изолированными, не связанными между собой клетками, содержащими в цитоплазме большое количество слизи (муцин, мукоид или их смесь). Ядро клетки обычно расположено эксцентрично, часто выглядит пикнотичным, но может располагаться и в центре клетки. В одной опухоли нередко выявляются клетки на разных стадиях накопления секрета. Опухолевые клетки располагаются рядом друг с другом, образуя сплошные поля нередко среди внеклеточной слизи, но могут обнаруживаться и в виде изолированных клеток и мелких групп в строме слизистой оболочки или среди прослоек фиброзной соединительной ткани в более глубоких слоях стенки желудка.
Различные соотношения паренхимы и стромы, разный характер роста по отношению к окружающей ткани наблюдают как в аденокарциномах, так и в недифференцированном раке. Оба типа опухолей могут расти в виде сплошных полей (солидный, медуллярный характер роста), что больше свойственно аденокарциноме, или в виде небольших комплексов среди избыточно развитой, нередко фиброзированной стромы—рост по типу скирра, который чаще наблюдают при недифференцированном и перстневидно клеточном раке. Опухоли обоих типов могут расти в виде четко отграниченных узлов или диффузно инфильтрировать стенку желудка, а также иметь промежуточный характер роста.
В практической работе возможны затруднения в классификации рака желудка, так как различные гистологические структуры в нем могут наблюдаться в разнообразных сочетаниях, например, перстневидные клетки часто обнаруживают в недифференцированном диффузно растущем раке, особенно при применении специальных окрасок на слизь. Перстневидные клетки выявляют и в аденокарциномах различной степени дифференцировки. Кроме того, метастазы в регионарных лимфатических узлах могут значительно отличаться по своему строению от первичной опухоли желудка. Поэтому границы между гистологическими формами часто нечеткие.
Объясняется это гистогенетическим единством рака желудка, а многообразие его морфологических проявлений зависит от уровня и направления дифференцировки опухолевых клеток. То же относится и к таким редко встречающимся формам рака желудка, как железисто-плоскоклеточный и плоскоклеточный рак. Структуры плоскоклеточного рака возникают в этих опухолях, по-видимому, в результате плоскоклеточной метаплазии железистого эпителия. Подтверждением этого является то, что при тщательном исследовании опухоли, расцененной как плоскоклеточный рак, в большинстве случаев можно обнаружить небольшие очажки аденокарциномы. Кроме того, при типичном плоскоклеточном ороговевающем раке желудка метастаз в регионарном лимфатическом узле может иметь строение несомненной аденокарциномы. Следует иметь в виду, что в большинстве случаев плоскоклеточный рак, обнаруживаемый в кардиальном отделе желудка, является распространяющимся на желудок раком пищевода.
При микроскопическом описании рака желудка, кроме его гистологической формы, должны быть отражены наиболее важные в прогностическом отношении черты опухоли. К ним относятся: глубина прорастания стенки желудка, наличие или отсутствие метастазов в перигастральных лимфатических узлах, наличие или отсутствие опухолевых клеток по линии операционного разреза, характер роста опухоли по отношению к окружающей ткани (оттесняющий, в виде четко отграниченного узла, диффузно инфильтрирующий или промежуточный), выраженность клеточной инфильтрации стромы, продукция слизи.