Рецидив и множественный рак. Солитарные саркомы пищеварительного тракта
Типичным примером метахронного первично множественного тройного рака различных органов пищеварительного тракта с одинаковым гистологическим строением всех трех опухолей (аденокарциномы) является наблюдение П. С. Миронова (1963). И хотя автор применяет к ним понятие «рецидивирование», однако вся современная литература и высказанные нами суждения заставляют подчеркнуть, что именно по отношению к описанному в данном наблюдении опухолевому процессу применение термина «рецидив» не оправдано.
Четкое разграничение понятий рецидива и первичной множественности злокачественных опухолей совершенно необходимо как с точки зрения диагностики, лечения, прогноза, так к необходимости длительной диспансеризации подобных больных. Самостоятельные опухолевые узлы возникли череч продолжительные интервалы (6 и 9 лет), были подвергнуты трехкратным обширным оперативным вмешательствам с хорошим результатом (больная практически здорова; работоспособна в течение 17 лет после первой и 2 лет после третьей операции).
Что касается этиопатогенеза множественных раков в данном случае, то нам кажется наиболее вероятной высказанная автором этого наблюдения мысль о мультицентрическом возникновении их из полипов.
Как было сказано ранее, подавляющее большинство первично множественных злокачественных опухолей различных органов пищеварительного тракта относится к раку. Злокачественные опухоли иного тканевого происхождения встречаются очень редко.
Больной, 55 лет, поступил с диагнозом: сужение пищевода. Заболел 3 года назад, когда отметил постепенное понижение аппетита и дисфагию. За последние 2 месяца состояние резко ухудшилось, перестал принимать даже жидкую пищу, заметно похудел. Рентгенологически: пищевод расширен в средней части, а над уровнем диафрагмы резко сужен. Заключение: опухоль пищевода.
Операция торакотомии: при ревизии в нижней части пищевода обнаружено плотное сфероидное, диаметром 5—6 см, опухолевое образование. Произведена диафрагмотомия и медиастинотомия. В кардиальной части желудка по малой его кривизне обнаружена вторая опухоль диаметром б—7 см, сращенная с диафрагмальной ножкой.
Произведена резекция дистальной трети пищевода и проксимальной половины желудка; наложен пищеводно-желудочный анастомоз. Макропрепарат: в дистальной части пищевода резко ограниченная плотная опухоль (5x6 см); по малой кривизне резецированной части желудка обнаружена изъязвленная, плотная, бугристая опухоль. Размер опухоли 6x7 см, размер кратера язвы 2X2 см. В толще малого сальника 2 лимфатических узла, каждый диаметром 2 см. Гистологически: верстеноклеточная саркома пищевода и желудка, однако клетки, составляющие опухоль желудка, менее дифференцированы, чем клетки опухоли пищевода. В лимфатических узлах метастазы саркомы.
Больной выписан в хорошем состоянии. Через 2 месяца диспансерный осмотр: жалоб нет, работает (из наблюдения А. М. Ветанели и О. Ш. Чичинадзе, 1964).
Данный случай представляет интерес своей казуистической редкостью. По утверждению этих авторов, в доступной литературе таких наблюдений не описано, не встретили их и мы. Очевидно, это объясняется тем, что солитарные саркомы органов пищеварительного тракта встречаются очень редко. З. И. Карташев (1938) собрал из литературы 726 случаев солитарных сарком желудка. И. Я. Татишвили, Т. И. Деканосидзе и У. А. Габурия (1961) на 641 случай рака желудка обнаружили только 6 сарком этого органа.
М. Н. Шевандин (1934) собрал в литературе всего 38 солитарных сарком пищевода, а Б. В. Петровский (1950) считает, что саркомы пищевода составляют только 0,04% всех опухолей этого органа.
В приведенном случае первично множественной саркомы пищевода и желудка гистологическая структура опухолей в основном одинакова, хотя в желудке клетки были менее дифференцированы. Последовательность возникновения узлов опухоли установить невозможно. Клинико-рентгенологическая диагностика до операции не расшифровывала сущности патологического процесса и ограничивалась неопределенным заключением опухоли пищевода, а вторая опухоль в желудке не была даже заподозрена: она установлена лишь в момент ревизии при расширенном вмешательстве. Операция установила наличие двух самостоятельных опухолей в пищеводе и в кардиальном отделе желудка, они были успешно удалены.
Только гистологическое исследование выяснило их тканевую природу и гистологическую структуру. Хорошие непосредственные результаты оперативного вмешательства полностью доказывают целесообразность последнего и при подобных редких первично множественных опухолях.
