Пример метахронного рака с тремя узлами. Проблема метастазов и первично множественных опухолей ЖКТ
Случай С. А. Лимончика (1960) является характерным примером первично множественного рака, развившегося метахронно в разных органах желудочно-кишечного тракта. Последовательно возникли три опухолевых узла одной гистологической структуры (аденокарцинома) с длительным интервалом между сроками их выявления (9 и 6 лет — всего 15 лет) в следующей последовательности: желудок, правая, а затем левая половина толстой кишки, то есть в направлении от проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта к дистальным. Больному было произведено три обширных оперативных вмешательства: резекция желудка, резекция правой половины толстой кишки, а затем и левой ее половины.
Возникает вопрос, не правильнее ли было при установлении раковой опухоли правой половины толстой кишки прибегнуть к тотальному удалению всей толстой кишки, поскольку в этот момент уже устанавливался первично множественный характер ракового поражения (желудок — правая половина толстой кишки).
Обоснованность такого суждения уже нами подчеркивалась, а в данном случае она ретроспективно особенно ясна, так как в последующем больному фактически был произведен второй этап колэктомии в связи с появлением новой (третьей) раковой опухоли в левой половине толстой кишки. Постановка и разрешение данного, пока еще спорного вопроса представляет актуальную задачу, так как описываются случаи, когда при первично множественных злокачественных опухолях оперативное вмешательство приходилось производить повторно до 7 раз (А. П. Баженова; «Вопросы онкологии», 1960).
Это наше мнение подкрепляется также и высказыванием хирургов, обсуждающих данный вопрос. Welch (Amer. J. Surg., 1965) говорит: «Не являются ли наши оперативные мероприятия при раке толстой кишки слишком консервативными и не должны ли мы в этих случаях склониться в пользу субтотальных колэктомий».
В. И. Юхтин (1961), ссылаясь на свои наблюдения, считает необходимым проявлять больший радикализм при опухолях толстой кишки, в частности удалять кишку в более обширных пределах. В. И. Стручков «Хирургия», 1961) сообщает, что «нередко хирурги оперируют больных, вмешиваясь на правой половине толстой кишки, а затем вторично слева. Трудно возразить против того, что в таком случае опухоль слева не была раньше».
По нашему мнению, можно предполагать, что если такой опухоли не было в момент операции, то в остающемся отделе толстой кишки с определенной вероятностью можно ожидать развитие нового метахронного опухолевого поражения.
При обсуждении данного случая на заседании Научного общества онкологов г. Москвы и Московской области 25. X. 1959 г. («Вопросы онкологии», 1960, 8, 111 —112) в прениях были высказаны противоречивые суждения по существу опухолевого процесса у этого больного. А. Н. Новиков и П. С. Миронов считают, что наличие одинаковой гистологической структуры всех трех опухолей свидетельствует о метастатической их связи, так как метастазы могут проявляться в различные, даже поздние сроки.
Однако большинство выступавших (А. С. Лурье, Л. М. Нисневич, З. В. Гольберт) высказались в пользу первично множественного рака, обосновывая это следующими доводами: раздельность крово- и лимфообращения желудка и толстой кишки, отсутствие указаний о возможности метастазирования рака желудка в стенку толстой кишки и в противоположность этому нередкое поражение последней первично множественными формами рака.
Эти высказывания показывают отсутствие единого мнения о критериях первично множественных злокачественных опухолей даже среди специалистов-онкологов, что свидетельствует о необходимости дальнейшей исследовательской работы в этом направлении с применением всех достижений современной науки и привлечением усилий физиологов, биохимиков, иммунологов и др.