Пример метахронных опухолей толстой кишки. Сосуществование рака толстой кишки и его полипов
Больная, 62 лет, в первый раз была оперирована по поводу рака печеночного угла толстой кишки. Через 1,5 года установлен диагноз: рак прямой кишки. Произведена резекция прямой кишки. При обследовании кишечника во время операции явных признаков патологических процессов в других его отделах не обнаружено. Удаленная опухоль представляла собой экзофитную полипообразную карциному размером 3х4х1,5 см, расположенную на широком основании.
Кроме того, обнаружено 2 полипа: один размером 0,5 см в диаметре, располагающийся сразу над опухолью, и второй 0,8 см в диаметре на расстоянии 4 см от линии пересечения кишки. Гистологически: аденокарцинома без метастазов в лимфатических узлах. Через 4 недели поело операции больная была выписана. Через 5 месяцев отмечено снижение процентного содержания гемоглобина и ускорение РОЭ. При контрольном рентгенологическом исследовании обнаружена опухоль проксимального отдела нисходящей кишки. Поступила в клинику лишь через 2,5 месяца после рентгенологически установленного диагноза.
За это время прибавила в весе 6 кг, однако содержание гемоглобина снизилось с 60 до 40%, отмечено ускорение РОЭ, температура тела была субфебрильной. В области левого подреберья прощупывалась опухоль мягкой консистенции, размером 15X10 см, расположенная по ходу нисходящего отдела толстой кншки и ограниченно смещаемая. Признаков отдаленных метастазов не определялось.
При ректороманоскопии на расстоянии 35 см удалось дойти до нижнего края экзофитной опухоли. Гистологическое исследование взятого кусочка опухоли показало наличие пролиферируюшего аденоматозного полипа с подозрением на озлокачествление. Предполагаемая злокачественная природа опухоли, расцениваемая как новый, самостоятельно развившийся рак, угроза затруднения проходимости кишки побудили в связи с удовлетворительным состоянием больной и отсутствием определяемых отдаленных метастазов решиться на новую попытку оперативного лечения.
Почти через год после второй операции произведена повторная лапаротомия. При ревизии в нисходящем колене селезеночного изгиба толстой кишки обнаружена циркулярная бугристая опухоль, суживающая просвет и местами прорастающая в серозный покров. Удален селезеночные угол с частью поперечноободочной и нисходящей кишок. При осмотре оставшихся участков толстой кишки опухолевых образований не обнаружено. Резецированный препарат представляет удаленный отрезок кишки длиной 22 см, из них 7 см ниже опухоли, 6 см— проксимальное и 9 см — длина самой опухоли. Последняя представляет собой экзофитную опухоль с глубоким изъязвлением в центре и вывороченными краями по периферии.
Гистологически: аденокарцинома. Опухоль прорастает все слои стенки. В лимфатических узлах метастазов не обнаружено. Через 20 дней после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии (из наблюдения Т. С. Шальневой, 1955).
У этой больной имело место метахронное развитие первично множественного рака толстой кишки с короткими интервалами между сроками выявления трех самостоятельных опухолей одной гистологической структуры. Автор правильно подчеркивает важность дифференциальной диагностики множественности опухолей от рецидивов и метастазов. Если по отношению к первой и второй опухолям, располагавшимся на большом удалении друг от друга, таких сомнений практически не возникло, то по отношению к третьей (в селезеночном изгибе), выявленной через 9 месяцев после оперативного удаления второй опухоли, такие сомнения были вполне допустимы.
Успешность произведенной третьей операции доказывает полную целесообразность даже многократных операций при первично множественных раках толстой кишки, если при этом обоснованно исключается метастатический или рецидивный характер нового поражения.
Особый интерес и в этом случае представляет сосуществование раковых поражений и полипов. На макропрепарате, удаленном при второй операции, одновременно с большой раковой опухолью определялось два полипа, из которых один располагался непосредственно над опухолью, а другой— на расстоянии 4 см от линии пересечения кишки. При ректороманоскопии непосредственно перед третьей операцией удалось осмотреть нижний край новой экзофитной опухоли и на биопсии доказать наличие аденоматозного полипа с признаками озлокачествления. Эти данные прежде всего позволяют обоснованно считать, что первично множественный рак в данном случае возник на почве предшествующих полипов.
Кроме того, необходимо подчеркнуть, что установление аденоматозного полипа у нижнего края третьего опухолевого образования имело существенное значение в дифференциальной диагностике и в определении истинного патогенеза (первично множественного, а не метастатического) этого опухолевого узла, что в конечном счете привело к правильной тактике лечения больной, а следовательно, благоприятному дальнейшему течению заболевания.
