Трудности диагностики рака толстой кишки. Диспансеризация при множественных опухолях толстой кишки
В литературе отмечается, что диагностика первично множественных опухолей толстой кишки до настоящего времени остается неудовлетворительной, и многочисленные случаи подобных новообразований остаются нераспознанными. По данным Е. А. Цель (1955), среди 12 больных с первично множественным синхронным раком толстой кишки своевременный диагноз, по данным рентгенологического исследования, был поставлен лишь у 2; у 2 — вторая опухоль была заподозрена в процессе клинического обследования, несмотря на отрицательные данные рентгеноскопии; у 4 — вторая опухоль обнаружена во время операции и у 4 — лишь при изучении удаленного отрезка кишки.
Отсутствие своевременной предоперационной диагностики первично множественного рака очень часто приводит к распознаванию их только во время операции, что в свою очередь заставляет хирурга изменить ход операции, что, естественно, далеко не всегда благоприятствует успеху оперативного вмешательства. Еще большие трудности возникают при последовательном (метахронном) развитии новых опухолей после оперативного удаления первого узла, рассматривавшегося как солитарный рак.
В подобных случаях по укоренившейся традиции эти новые опухоли расцениваются либо как рецидивы, если они обнаруживаются на месте бывшей операции, либо как метастазы, если новые опухоли располагаются на известном отдалении от места операции. Дифференциально-диагностические выводы при решении этого вопроса могут представлять значительные трудности. Учитывая исключительную редкость метастазов рака толстой кишки в стенку ее, а также доказанную в настоящее время достаточно высокую частоту первично множественного рака этого органа, мы считаем, что в подобных случаях повторного возникновения опухолей в толстой кишке их следует рассматривать как наиболее вероятные новые опухоли, а не как рецидивы или метастазы уже удаленного рака.
Эти наши суждения согласуются с высказываниями А. И. Савицкого и А. А. Вишневского («Хирургия», 1959, 3,152). Своевременная диагностика метахронно возникающих раков толстой кишки требует установления длительного систематического диспансерного наблюдения за всеми больными, излеченными от солитарного рака этой локализации с использованием необходимых диагностических методов обследования. Rene и Berton (1962) считают, что при возникающем подозрения на новые первично множественные опухоли толстой кишки в необходимых случаях должна применяться диагностическая повторная лапаротомия (Second-look operation).
Mersheimer, Ringcl и Eisenberg (1964) приводят некоторые данные, позволяющие составить представление о своевременности диагностики первично множественных раков толстой и прямой кишок. Изученные ими опухоли они разделили по стадиям развития на локализованные (без метастазов), с наличием регионарных метастазов и опухолей с отдаленным метастазированием; эти особенности анализированы авторами раздельно по отношению к первым и вторым узлам.
Процентное распределение опухолевых узлов по стадиям развития примерно одинаково при первично множественных раках толстой и прямой кишок. Если признать своевременной диагностику только для случаев локализованной стадии рака, то она была установлена у половины больных, а у остальных — опухоли были диагностированы в стадиях уже наступившего метастазирования. Обращает на себя внимание, что своевременность диагностики по отношению ко вторым узлам опухоли выражается худшими показателями.
Распознавание первого узла в стадии локализованной опухоли было отмечено в 55,6% случаев при локализации в толстой и в 56,6% — в прямой кишке; а диагностика второго узла в этой стадии отмечена реже—в 43,1%. К такому же выводу можно прийти и при рассмотрении процентного распределения мстастазирующих форм. В частности, бросается в глаза, что второй узел рака такого, казалось бы, доступного для исследования органа, каким является прямая кишка, был диагностирован в запушенной стадии отдаленного метастазирования в два раза чаще, чем первого узла. Без конкретного анализа каждого случая трудно судить о причинах указанной особенности. По-видимому, здесь сыграло роль отсутствие должной настороженности по отношению К возможной метахронной первичной множественности рака.
Диагностика первично множественных раков толстой и прямой кишок не стоит на должной высоте.
Подытоживая вопрос о распознавании первично множественных раков толстой кишки, следует подчеркнуть, что так же, как и при других локализациях подобного опухолевого процесса, диагностика заболевания и важнейшие его особенности часто устанавливаются только при операции, осмотре удаленного макропрепарата и гистологическом исследовании как на месте, пораженном опухолью, так и на значительном отдалении от нее. Микроскопическая картина отдаленных от опухоли участков стенки кишки дает критерии для исключения возможного метастазирования злокачественной опухоли внутри стенки кишки.
При этом следует учесть, что и при солитарном раке толстой кишки, несмотря на макроскопически резкую отграниченность рака от окружающей его слизистой, последняя на границе с опухолью представляет определенные микроскопические изменения в виде множественных участков гиперплазии, аденом, полипов (Д. М. Абдурасулов, 1953, 1960). Исследование слизистой вне опухоли показало, что еще на расстоянии 8 см от опухоли лимфатические сосуды подслизистого и мышечного слоев могут быть выполнены большим количеством атипических эпителиальных клеток.
