Задержка внутриутробного развития (ЗВУР): причины, диагностика, лечение
Этиология и встречаемость задержки внутриутробного развития (ЗВУР). Диагноз задержки внутриутробного развития (ЗВУР) устанавливают, если плод или новорожденный весит ниже 10-го процентиля (< 2500 г для доношенного новорожденного в США).
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) новорожденного необходимо отличать от маловесного для данного гестационного срока новорожденного, также находящегося ниже 10-го процентиля по массе тела, но небольшого по физиологическим причинам, например массе родителей. Приблизительно 7% беременностей сопровождается маловесными плодами, из которых приблизительно 1 из 8 — истинная задержка внутриутробного развития (ЗВУР).
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) может быть вызвана маточно-плацентарной недостаточностью, воздействием лекарств или алкоголя, врожденными инфекциями или существенными генетическими задержками потенциала роста. Плоды с задержкой роста из-за нарушения питания имеют меньшую задержку роста длины тела по сравнению с остальными частями.
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) встречается при нескольких хромосомных нарушениях, и обнаружение ранней или симметричной задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) увеличивает вероятность, что у плода хромосомная аномалия, например трисомия 18, триплоидия или материнская однородительская дисомия по хромосомам 7 или 14.
Размеры воротниковой складки, превышающие 3 мм в I триместре (11-14 нед) и 6 мм во II триместре, считают повышенными и связанными с большим риском синдрома Дауна. Приблизительно у 1 из 7 плодов с расширенной воротниковой складкой во II триместре имеется синдром Дауна. Ультразвуковые находки у плода в приведенном примере позволили заподозрить анеуплоидию и привели к идентификации небольшой интерстициальной делеции в 4р, вероятному объяснению аномалий плода.
Этиология и встречаемость такой редкой делеции полностью не поняты, особенно с учетом нормальных родительских хромосом. Считают, что наиболее часто новые делеции появляются в мейозе, но они также могут возникать в ходе митоза, до мейоза в гаметогенезе, т.е. родитель является гонадным мозаиком. Гонадный мозаицизм не может быть уверенно исключен исследованием фибробластов или лимфобластов родителей; следовательно, при последующих беременностях нужно предлагать пренатальную диагностику.
Патогенез задержки внутриутробного развития (ЗВУР)
Точки разрывов при делеции 46,XX,del(4)(p15.1p15.32) ограничивают 14,5 мегабазы ДНК в коротком плече хромосомы 4. Анализ последовательности генома человека в этом регионе указывает, что в пределах этого делетированного участка известно 47 кодирующих белки генов; вероятная причина фенотипа этого плода — гаплонедостаточность одного или более из этих генов.
Фенотип и развитие задержки внутриутробного развития (ЗВУР)
Все беременности, независимо от семейного и медицинского анамнеза или течения беременности, имеют приблизительно 3-5% риска умственной отсталости или врожденного порока развития. Хотя эта пара не была в группе повышенного риска, стандартное обследование II триместра на ультразвуковом аппарате привело к подозрению на анеуплоидию плода. Обнаружение интерстициальной делеции, вероятно, объясняет ультразвуковые данные. Хотя точно такая делеция прежде не описана, большинство делеции короткого плеча хромосомы 4 связаны с врожденными пороками.
Например, синдром Вольфа-Хиршхорна — следствие микроделеции 4р, проявляется как тяжелой умственной отсталостью, так и физическими аномалиями. Анализ FISH этого плода установил, что в хромосоме 4 присутствовала последовательность критического региона Вольфа-Хиршхорна в 4р16.3, так что делеция в этом случае была более проксимальной, в полосе р15.
В этом случае, как и при любом выраженном дефиците или избытке материала в аутосоме, результат, вероятно, включает как соматические, так и неврологические нарушения, тяжесть которых не может быть предсказана.
Особенности фенотипических проявлений внутриутробной задержки роста:
• Возраст начала: пренатальный
• Внутриутробная задержка роста
• Расширенное воротниковое пространство
• Дисморфии лица
Лечение задержки внутриутробного развития (ЗВУР)
Никакого эффективного лечения для хромосомных аномалий не существует. Основной вопрос для большинства семейных пар относительно их будущего ребенка — имеет ли плод риск развития умственной отсталости или значимых врожденных пороков развития. В свете уже имеющихся ультразвуковых аномалий и наличия хромосомной патологии последствия для этого плода непредсказуемы.
В таких случаях пару подробно информируют об ограниченности данных и невозможности уверенно утверждать, каким будет результат беременности. Пара делает выбор — продолжать беременность с последующим лечением ребенка или прерывать беременность.
Повторные ультразвуковые осмотры помогают оценить рост и развитие плода. Продолжительная прогрессирующая задержка внутриутробного развития (ЗВУР) сама по себе предполагает плохой прогноз для плода. В конце II триместра обычно может быть обнаружено большинство пороков и нарушений сердца, требующих вмешательства при рождении.
Консультация с неонатологами и специалистами пренатальной медицины может дать информацию относительно того, что можно ожидать в родах и на что нужно обратить внимание при осмотре после родов. Возможно, потребуется родоразрешение в учреждении третьего уровня, обеспечивающем специализированную интенсивную терапию и хирургию.
В настоящее время в США прерывание беременности разрешено, но не всегда доступно. Во II триместре беременности эта процедура может выполняться как расширением шейки матки и эвакуацией плода, так и стимуляцией родов с помощью простагландинов. Последний метод обычно не выполняется при сроке беременности более 24 нед.
Искусственные роды обеспечивают возможность проведения вскрытия плода, но при известной тяжелой хромосомной аномалии данные вскрытия не дают никакой дополнительной информации, влияющей на риск повторения или выбор метода пренатальной диагностики при следующей беременности. Эмоциональные и физические преимущества и недостатки двух процедур должны быть подробно обозначены перед решением женщины о прерывании беременности.
В Соединенных Штатах прерывание беременности не покрывается страхованием для государственных служащих и получателей страхования Medicaid и только изредка покрываются частным страхованием, даже если показанием является тяжелый врожденный порок развития, диагностированный пренатально. Затраты могут составить тысячи долларов, и финансовое бремя процедуры может повлиять на принятие решения для некоторых семей.
Наконец, родителям можно предложить возможность отказаться от новорожденного, если они решат, что прерывание беременности недоступно или аномалии обнаружены слишком поздно, в конце беременности, чтобы провести ее прерывание.
Риски наследования задержки внутриутробного развития (ЗВУР)
Делеции de novo имеют небольшой риск повторения из-за шанса необнаруживаемого гонадного мозаицизма у одного из родителей. При будущих беременностях показано пренатальное обследование, например БВХ или амниоцентез, хотя риск выкидыша вследствие этих процедур может оказаться сравнимым с фактическим эмпирическим риском повторения.
Пример внутриутробной задержки роста. А.Г., женщина 26 лет, вторая беременность, первые роды, направлена на УЗИ для подробного изучения анатомии плода. Женщина отрицает прием каких-либо лекAPCтв или алкоголя в течение беременности, оба родителя здоровы. Биометрия плода соответствовала 17,5 нед гестации. Тем не менее на основе данных ультразвукового осмотра I триместра и даты последней менструации плод должен быть приблизительно на 21 нед гестации.
Это несоответствие заставило предположить симметричную задержку внутриутробного развития (ЗВУР). Дальнейший осмотр также обнаружил расширение воротниковой складки от 6,1 до 7,3 мм. Родителям сообщено о повышенном риске анеуплоидии плода, выполнен амниоцентез. В результате хромосомного анализа выявлена интерстициальная делеция хромосомы 4р, с кариотипом 46,XX,del(4) (pl5.1pl5.32).
Хромосомы родителей оказались нормальными. После расширенного генетического консультирования пара решила прервать беременность. Вскрытие обнаружило плод, соответствующий 19 нед гестации (на сроке 22,5 нед) с двусторонним эпи-кантом, низко посаженными и деформированными ушными раковинами, выступающей переносицей и микрогнатией. Отмечена также излишняя кожа в воротниковой области.
