Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Хроническая реакция трансплантат против хозияина (РТПХ) - клиника, прогноз

Хроническую реакцию трансплантат против хозяина (РТПХ) наблюдали у 30—60 % больных после алло-ТГСК. Она может возникнуть самостоятельно или быть продолжением острой реакции трансплантат против хозяина.

Клиническими проявлениями хронической реакции трансплантат против хозяина являются склеротические изменения кожи, эритродермия, депигментация (гиперпигментация), алопеция, поражение желудочно-кишечного тракта (с развитием синдрома мальабсорбции), легких, печени, суставов, мышц, глаз, атрофия лимфоидных органов. Эти проявления сходны с симптомами, наблюдаемыми при различных аутоиммунных заболеваниях, например склеродермии, но такое подобие не является полным вследствие редкого развития осложнений со стороны пищевода и почек. Различают ограниченную и распространенную формы хронической реакции трансплантат против хозяина в зависимости от степени вовлечения в процесс кожи, печени, кишечника.

Основными факторами, предрасполагающими к развитию хронической реакции трансплантат против хозяина, являются вид трансплантации (родственная, неродственная), источник ГСК (КМ, ПСКК), возраст реципиента старше 20 лет, применение трансплантата без Т-клеточного «истощения», введение реципиенту мужчине аллоиммунизированных клеток донора женщины, наличие предшествующих проявлений острой реакции трансплантат против хозяина II—IV стадии, вариант гемобла-стоза (чаще при ХМЛ), режим кондиционирования с применением ТОТ, факт переливания необлученных компонентов крови и наличие герпетической инфекции у донора или реципиента.

Вероятность развития хронической реакции трансплантат против хозяина после родственной совместимой алло-ТГСК составляет 40%, родственной несовместимой алло-ТГСК — 50 %, неродственной алло-ТГСК — до 70 %.

Возраст — важный прогностический фактор развития хронической реакции трансплантат против хозяина. У больных до 10 лет вероятность возникновения хронической реакции трансплантат против хозяина после родственной алло-ТГСК равна 13 %, в то время как у больных старше 20 лет — 46 %.

Хроническая реакция трансплантат против хозяина достоверно увеличивает летальность, связанную с трансплантацией, что обусловлено в большинстве случаев возникновением тяжелых инфекционных осложнений на фоне длительного применения иммуносупрессивнои терапии. У больных с гемобластозами при наличии хронической реакции трансплантат против хозяина значительно снижен риск развития рецидива основного заболевания по сравнению с пациентами, не имевшими этого осложнения (16 + 3 и 39 + 3 % соответственно), а 6-летняя безрецидивная выживаемость составляет 68 ± 4 и 54 ± 3 % соответственно.

Сравнительные результаты стандартного лечения и трансплантации стволовых клеток при гематологических заболеваниях (5-летняя безрецидивная выживаемость)

Заболевания Стандартное лечение АлТКМ/АлСКК АТКМ/АТСКК
Острый миелоидный лейкоз, первая ремиссия 20-30% 50-60% 30-40%
Острый лимфобластный лейкоз, вторая ремиссия или первая ремиссия при наличии факторов риска 10-20% 40-50% 30-40%
Хронический миелолейкоз, развернутая стадия (средняя выживаемость при химиотерапии — 48 месяцев) 0% 50-60% -
Хронический миелолейкоз, фаза акселерации (средняя выживаемость при химиотерапии — 6 месяцев) 0% 20-30% -
Агрессивные неходжкинские лимфомы, вторая ремиссия или первая ремиссия при наличии факторов риска 10-20% 40% 30-50%
Лимфогранулематоз, вторая ремиссия или первая ремиссия при наличии факторов риска 20% применяется редко 50-60%
Тяжелая апластическая анемия (средняя выживаемость при стандартном лечении — 6 месяцев) 0% 50-80% -

Противорецидивный эффект хронической реакции трансплантат против хозяина отмечен во многих исследованиях. При последовательном возникновении острой и хронической реакции трансплантат против хозяина меньше риск развития рецидива у больных с ОЛЛ и признаками «минимальной остаточной болезни» перед проведением алло-ТГСК. При ХМЛ хроническая реакция трансплантат против хозяина после алло-ТГСК развивалась чаще, что не оказывало влияния на общую выживаемость, тем не менее у пациентов без хронической реакции трансплантат против хозяина отмечено увеличение вероятности рецидива ХМЛ.

В зависимости от источника трансплантируемых клеток вероятность возникновения хронической реакции трансплантат против хозяина выше у больных после алло-ТПСКК, однако результаты ряда исследований это не подтверждают.

Распространенную форму хронической реакции трансплантат против хозяина наблюдали у 44 % пациентов после алло-ТПСКК и у 17 % больных после алло-ТКМ. При алло-ТПСКК потребность в повторном назначении иммуносупрессивной терапии была увеличена по сравнению с алло-ТКМ (39 и 5 % соответственно; р = 0,02). Несмотря на эти различия, 3-летняя общая и безрецидивная выживаемость не отличались у больных с гемобластозами после родственной алло-ТПСКК и алло-ТКМ.

На развитие хронической реакции трансплантат против хозяина оказывает влияние клеточный состав трансплантата. Так, повышенное содержание CD34+-клеток в трансплантате (более 8•106/кг) коррелировало с появлением признаков хронической РТПХ, но не оказывало влияния на общую выживаемость и рецидивы у больных с различными вариантами гемобластозов после алло-ТПСКК.

Эти данные не относятся к анализу развития хронической РТПХ после гаплоидентичной ТГСК. В таких случаях введение CD34+-клеток в количестве более 10•10б/кг не приводит к увеличению числа больных с хронической реакции трансплантат против хозяина, что может быть объяснено выполнением перед ТГСК Т-клеточного «истощения» трансплантата.

В отличие от острой РТПХ в развитии хронической реакции трансплантат против хозяина большую роль играют Th2-клетки. В связи с этим повышение вероятности развития хронической реакции трансплантат против хозяина после алло-ТПСКК можно объяснить индуцированным КСФ-Г увеличением активности Th2-клеток в трансплантате, которые в свою очередь мобилизуют Th2-индуцированные DC2 (dendritic cells) дендритные клетки. Поскольку хроническая реакция трансплантат против хозяина может быть ассоциирована с активностью Th2-клеток, существует вероятность, что хорошо реагирующие на КСФ-Г доноры развивают более глубокий ответ Th2- и DC2-клеток.

В большинстве случаев это не влияет на абсолютное повышение числа клеток CD3+ или CD14+ в трансплантате, но изменяет их функциональные свойства, что клинически проявляется в виде хронической РТПХ у реципиента. Таким образом, количественный состав клеток в ПСКК может не отражать его качественных характеристик. Необходимо учитывать, что реципиенты ПСКК, трансплантат которых содержит большое количество CD34+-клеток без Т-клеточного «истощения», получают повышенное содержание Th2- и DC2-клеток, что и приводит к более частому развитию у них хронической реакции трансплантат против хозяина.

В патогенезе хронической реакции трансплантат против хозяина, вероятно, имеют значение абсолютное количество иммунокомпетентных клеток, необходимое для запуска иммунологической реакции, и особенности клеточного состава трансплантата, полученного из КМ или ПСКК. Так, при сравнении стимулированных КСФ-Г клеток КМ и ПСКК возникновение хронической РТПХ отмечено у 22 % больных после алло-ТКМ с КСФ-Г стимулированным костным мозгом и у 80 % пациентов после алло-ТПСКК, что увеличивало необходимую длительность иммуносупрессивной терапии в последнем случае. После алло-ТПСКК по сравнению с алло-ТКМ восстановление у больных индекса Карновского до 90 % происходило медленнее (р = 0,08) и требовало более длительной госпитализации (р = 0,04).

Трансплантация ГСК пуповинной крови и аллоТГСК с применением Т-клеточного «истощения» сопровождаются низкой вероятностью развития хронической реакции трансплантат против хозяина. При гаплоидентичной алло-ТПСКК хроническая реакция трансплантат против хозяина наблюдается примерно у 10 % больных.

Лечение больных с хронической реакции трансплантат против хозяина проводят циклоспорином А в комбинации с глюкокортикоидами. Возможно сочетание этих препаратов с антилимфоцитарным иммуноглобулином, микофенолат-мофетилом (MMF, цельсепт). В настоящее время одним из основных методов терапии при хронической РТПХ является фотохимиотерапия — экстракорпоральное воздействие на кровь реципиента ультрафиолетовым излучением после предварительного приема препаратов, обладающих фотосенсибилизирующим эффектом (псорален). Механизм действия экстракорпорального облучения крови до конца неясен. Считают, что он может быть связан с индукцией апоптоза цитотоксических Т-лимфоцитов и созданием толерантности при развитии антигензависимого Т-клеточного ответа.

- Читать далее "Задержка роста и нарушение функции репродуктивных органов у детей после ТГСК"


Оглавление темы "Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)":
  1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при множественной миеломе (ММ) - показания, эффективность
  2. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) - показания, эффективность
  3. Осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) - панцитопениния
  4. Токсические осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
  5. Геморрагический цистит после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
  6. Инфекционные осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
  7. Острая реакция трансплантат против хозияина (РТПХ) - классификация, клиника
  8. Хроническая реакция трансплантат против хозияина (РТПХ) - клиника, прогноз
  9. Задержка роста и нарушение функции репродуктивных органов у детей после ТГСК
  10. Возникновение вторичных опухолей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта