Хлорамбуцил для химиотерапии хронического лимфолейкоза - эффективность
Главной целью лечения хронического лимфолейкоза является сокращение общей лимфоцитарной массы с тем, чтобы дезинфильтрировать ткани и особенно костный мозг.
Терапевтические показания для лечения хронического лимфолейкоза:
— Специфическое лечение противопоказано в стадии 0.
— Если болезнь стабилизировалась, то есть физические признаки или гематологические данные остаются без изменений в течение 12 месяцев или более не следует назначать цитотоксическое лечение ни в стадиях I—IV (Foa). «Стабильная» Хр.Л.Л. наблюдается обычно в стадиях I-II.
— В том случае, когда существует тенденция прогрессивного снижения гемоглобина (менее 11 г%) или тромбоцитов (менее 100 000/мм3), или увеличение более чем на 50% объема селезенки или лимфатических узлов, или же удвоение числа лимфоцитов в течение 6—12 месяцев, болезнь считается прогрессивной и требуется применение цитотоксического лечения (Foa).
Прогрессивный характер болезни наблюдается обычно в стадиях III и IV.
— Лимфоцитарная инфильтрация нелимфатических органов (конъюнктивы, кожа и пр.) является также показанием для лечения.
Основными терапевтическими агентами являются алкилирующие препараты и лучевые агенты (среди которых мы представим подробнее лишь ходовые) и глюкокортикоидные гормоны.
Хлорамбуцил (синонимы: leukeran, clorammophene) является элективным медикаментом при хроническом лимфолейкозе, так как он значительно сокращает лимфоцитарную массу и хорошо переносится. Вводится перорально в один прием утром, за час до еды. Суточная доза — 0,1—0,2 мг/кг/сутки. На практике дается 6—8 мг/сутки. Доза выше 12 мг/сутки может вызывать диггестивные расстройства (отсутствие аппетита, понос) или резкий клеточный лизис с опасностью возникновения мочекислой нефропатии. Следует производить еженедельно контрольные гемограммы. Обычно, спутся 14 дней лечения, лейкоцитоз начинает сокращаться; начальную дозу надо сокращать наполовину, когда лейкоцитоз сократился наполовину.
Сохраняется доза в 2—4 мг/сутки до тех пор, пока число лейкоцитов становится ниже 7 000/мм3. Если вместе с нормализацией количества лейкоцитов не было достигнуто главной цели лечения (корригирование медуллярной недостаточности, сокращение объема лимфатических органов и пр.), надо продолжать применение малых доз хлорамбуцила (1—2 мг/сутки) до получения хорошего ответа. После осуществления ремиссии, можно либо прекращать введение медикамента с произведением ежемесячного контроля и возобновлением терапии если болезнь опять становится активной (интермиттирующее лечение), либо назначать дозы поддерживания — 0,5—2 мг/сутки в зависимости от числа лейкоцитов и с возобновлением дозы 6—8 мг/сутки, когда болезнь декомпенсируется (непрерывное лечение).
Интермиттирующее и непрерывное лечения хлорамбуцилом давали приблизительно одинаковые результаты. Однако теоретически, следует предпочитать интермиттирующее лечение, которое по-видимому способствует восстановлению гематопоэтического костного мозга и благоприятствует функциональному восстановлению иммунной системы. Существуют еще следующие варианты интермиттирующего лечения хронического лимфолейкоза: а) лечение хронического лимфолейкоза хлорамбуцилом с циклами и интервалами (Speck): 4—8 мг/сутки 2—3 недели с 2—3 недельной паузой; 4—8 мг/сутки 2—3 недели, затем пауза и т.д.;
б) двумесячное лечение хронического лимфолейкоза хлорамбуцилом (Knospe): 0,4 мг/кг за сутки, пауза 14 дней; 0,5 мг/кг за сутки, пауза 14 дней и т.д. до получения хорошего контроля над болезнью или до появления токсических эффектов. Многие авторы рекомендуют, с целью получения наиблоее прочной ремиссии, введение общей дозы 10 мг/кг хлорамбуцила.
Во время лечения хлорамбуцилом следует принимать меры по предупреждению мочекислой нефропатии, причем эти меры действительны и для лечения любым противолейкемическим препаратом: гидратация больного (2—3 литра жидкости в сутки), алкалинизация мочи при помощи 10—15 г бикарбоната натрия в сутки и, у больных с тенденцией к гиперурикемии, по 300 мг/сутки аллопуринола.
Результаты лечения хронического лимфолейкоза хлорамбуцилом: после первого курса лечения получаются ремиссии у 2/3 больных. Продолжительность ремиссий — в среднем 9 месяцев. При последующих курсах число и качество ремиссий прогрессивно понижаются. После вариабилыюго числа курсов лечения появляется устойчивость к хлорамбуцилу, что заставляет нас прибегать сбычно к лучевым агентам. Применение последних должно начаться спустя месяц после прекращения приема хлорамбуцила. Единственный важный токсический эффект хлорамбуцила -— медуллярная гипоплазия.
Она возникает главным образом у больных с развитой медуллярной недостаточностью, которым даются чрезмерно высокие общие дозы. Во измежание медуллярной гипоплазии надо внимательно следить за Гб, ретикулоцитами, тромбоцитами и нейтрофилмаи; если после 3—4 недель лечения они сокращаются без понижения числа лейкоцитов, лечение прерывается.
