Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Возникновение вторичных опухолей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)

После трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) увеличен риск возникновения вторичной опухоли. Это связано с назначением режимов кондиционирования, в состав которых входят алкилирующие препараты и высокодозная лучевая терапия, а также с длительным применением иммунодепрессантов.

Вероятность развития вторичной опухоли выше у пациентов, проживших более 10 лет после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Имеются данные о риске развития по сравнению со стандартной популяцией следующих вторичных опухолей, причиной которых является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК): НХЛ, ЛХ, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, опухоли головного мозга (больше в 7,6 раза), меланома (больше в 5 раз), гепатоцеллюлярный рак (больше в 7,5 раза), мягкие ткани (больше в 8 раз), рак щитовидной железы (больше в 6,6 раза). Риск развития вторичной опухоли зависит от возраста больного при проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и повышен у детей до 10 дет.

Рецидивы злокачественного заболевания являются одной из основных причин смерти больных после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). В связи с этим в последние годы все большее внимание уделяют использованию различных видов адоптивной иммунотерапии как после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) (у больных с высоким риском развития рецидива заболевания), так и после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

Вероятность рецидива после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) зависит от вида трансплантации (аутологичная, аллогенная), источника гемопоэтических клеток (КМ, ПСКК, пуповинная кровь) и, по-видимому, наличия аллореак-тивности естественных киллеров между донором и реципиентом. Вероятность развития рецидива после ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток неравнозначна, что связано с присутствующим при алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток иммунологическим конфликтом различной степени выраженности.

Это обстоятельство приводит к тому, что у больных гемобластозами основным лимитирующим фактором широкого использования ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток являются рецидивы, в то время как эффективность алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток зависит в первую очередь от частоты и степени выраженности инфекционных, иммунологических и токсических осложнений.

При алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток развитие острой и хронической РТПХ является частью иммунологического ответа и служит маркером протекающей параллельно реакции «трансплантат против лейкоза/лимфомы/миело-мы». Пациенты с признаками острой и в большей степени хронической РТПХ имеют меньший риск развития рецидива после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

В реакции «трансплантат против лейкоза/лимфомы/миеломы» принимают участие Т-лимфоциты и естественные киллеры, которые взаимодействуют с клетками реципиента. Иммунологическая реакция после алло-ТГСК имеет фазы индукции, экспансии и непосредственного воздействия. В фазе индукции принимают участие CD4 и CD8 Т-клетки, взаимодействующие с антигенами I и II классов большого комплекса гистосовместимости антигенпрезенти-рующих клеток реципиента.

Сигнал активации для Т-клеток проходит с участием Т-клеточного рецептора и рецепторов CD3, CD4 и CD8, а также молекул, обеспечивающих дополнительный (вторичный) стимулирующий эффект, к которым относятся CD80 и CD86, также присутствующие на антиген-презентирующих клетках, и CD28 на лимфоцитах. Пролиферация Т-клеток в дальнейшем происходит при участии ростовых факторов — ИЛ-2 и ИЛ-12, при этом клетки приобретают характеристики Т-хелперов (Th1 или Th2) или цитотоксических Т-лимфоцитов (Tcl или Тс2), синтезирующих проили антивоспалительные факторы. Активированные Т-лимфоциты донора повреждают клетки органовмишеней реципиента, в том числе злокачественные клетки, что приводит к развитию острой или хронической РТПХ и реакции «трансплантат против лейкоза/лимфомы/миеломы».

Безрецидивная и общая выживаемость больных, которым выполнили аутологичную трансплантацию костного мозга (ТКМ) или осуществляли химиотерапию

трансплантация костного мозга при остром миелоидном лейкозе
* Статистически значимые различия

При развитии острой РТПХ происходит преимущественная активация Th1-лимфоцитов, при возникновении хронической РТПХ — Th2-лимфоцитов.

Активация естественных киллеров также является частью иммунологической реакции и происходит в ближайший период после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Естественные киллеры выделяют цитокины, ответственные за регуляцию Т-клеток (ИФу, ФНО), и отвечают за противовирусный и противоопухолевый иммунитет. Естественные киллеры экспрессируют антигены CD56 и CD16, посредством которых осуществляется анти-телозависимая цитотоксическая реакция. Функция этих клеток также зависит от присутствия иммуно-глобулиноподобных рецепторов естественных киллеров — KIRs (killer immunoglobulin — like receptors), взаимодействующих с I классом HLA-системы на клетках-мишенях реципиента.

Несовместимость KIRs-лиганда, выявляемая на основании различия антигенов HLA-системы I класса (В- или С-локусов) пары донор — реципиент приводит к развитию алло-реактивности естественных киллеров донора (NK-аллореактивность) с последующим лизисом клеток-мишеней, в том числе опухолевой природы. Установлено, что несовместимость по KIRs-лиганду увеличивает общую и безрецидивную выживаемость больных со злокачественными заболеваниями системы крови после неродственной алло-ТГСК за счет снижения ранней смертности и развития рецидивов. Эти показатели равны 87 % при отсутствии совместимости и 48 и 39 % соответственно при наличии совместимости. Смертность, связанная с трансплантацией, составляет 6 и 40 %, а вероятность рецидива — 6 и 21 % соответственно.

При гаплоидентичной алло-ТПСКК с Т-клеточным «истощением» фактор аллореактивности естественных киллеров является одним из основных при оценке вероятности развития рецидива. Проведение гаплоидентичной алло-ТПСКК при наличии NK-аллореактивности между донором и реципиентом существенно снижает риск развития рецидивов у больных ОМЛ даже в случае проведения трансплантации в рецидиве заболевания.

Дополнительные исследования позволят более точно оценить важность параметра NK-аллореактивности на отдаленные результаты после алло-ТГСК.

В терапии рецидивов гемобластозов после алло-ТГСК наиболее часто используется инфузия донорских лимфоцитов. Максимальная степень воздействия после введения донорских лимфоцитов установлена при рецидиве ХМЛ, вероятность достижения повторной цитогенетической и молекулярно-биологической ремиссии при этом равна 60 %. Наименьший эффект выявлен у больных ОЛЛ — 5—10 %.

При рецидиве после любого вида ТГСК возможна повторная алло-ТГСК, в первую очередь с применением режимов кондиционирования с уменьшенной интенсивностью дозы. Алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при этом может осуществляться без попытки достижения ремиссии в расчете на получение терапевтического эффекта иммунологической реакции «трансплантат против лейкоза/лимфомы/миеломы». В случае развития рецидива ХМЛ после алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток оправдано использование гливека.

Для профилактики рецидива после ауто- и алло-ТГСК применяют другие варианты адоптивной иммунотерапии. При ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток это преимущественно рекомбинантные препараты естественных иммуно-модуляторов — ИЛ-2, интерферона (интрон А, рофе-рон). После алло-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток наряду с указанными препаратами широкое распространение получает профилактическое введение донорских лимфоцитов (ХМЛ, миеломная болезнь).

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является современным эффективным методом терапии больных гемобластозами. При решении вопроса о проведении ТГСК необходимо руководствоваться следующими критериями:
— сравнением эффективности и частоты осложнений при использовании стандартной химиотерапии и ТГСК;
— согласием больного и его родственников на проведение ТГСК (совместное семейно-врачебное обсуждение проблемы «перекрещивающихся» кривых выживаемости).

Показания к проведению одного из видов ТГСК могут быть рассмотрены только при сопоставлении всех параметров, определяющих степень опасности для жизни больного от основного заболевания и при использовании трансплантации. Анализ прогностических факторов позволит избежать неоправданного риска при выполнении трансплантации у конкретного пациента и, несмотря на большую вероятность развития различных осложнений, добиться желаемого успеха.

- Вернуться в раздел "гематология"


Оглавление темы "Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)":
  1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при множественной миеломе (ММ) - показания, эффективность
  2. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) - показания, эффективность
  3. Осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) - панцитопениния
  4. Токсические осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
  5. Геморрагический цистит после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
  6. Инфекционные осложнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
  7. Острая реакция трансплантат против хозияина (РТПХ) - классификация, клиника
  8. Хроническая реакция трансплантат против хозияина (РТПХ) - клиника, прогноз
  9. Задержка роста и нарушение функции репродуктивных органов у детей после ТГСК
  10. Возникновение вторичных опухолей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта