Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура описана давно под названием болезни Moscowitz и характеризуется триадой: гемолитической анемией микроангиопатического характера, тромбоцитопения и неврологические признаки с повторными рецидивами по поводу различно локализированных поражений на уровне центральной нервной системы. Сосудистые поражения, капиллярные и артериальные принимают характер некрозирующей ангиопатии с тромбозирующими гиалинизациями в почечных гломерулах, в селезенке и в центральной нервной системе.
Гистопатологические исследования уяснили актуальную патогенетическую концепцию, без точного утверждения однако разрешающих этиологических факторов.
Возможно, что вирусная или микробная инфекция альтерирует первоначально посредством иммунных комплексов сосудистый эндотелий и этим путем вызывает явления внутрисосудистой диссеминированной коагуляции с гемолизом и тромбоцитопенией.
Но возможно также, что первоначально происходит внутрисосудистый гемолиз с высвобождением тромбопластиновых факторов, вызывающих внутрисосудистую диссеминированную коагуляцию и со судистые повреждения, благодаря которым самоподдерживается микроангиопатический гемолиз и далее самоподдерживание диссеминированного внутрисосудистого свертывания со своим эффектом снижения тромбоцитов и активации коагулирующих факторов, как это было доказано при помощи электронной микроскопии и исследований по иммунохимическому анализу (Brain и сотр.).
Констатируется характерное отложение ацидофильного PAS-положительного материала в стенках сосудов, под эндотелиях, а также и в просвете заполненным тромбусом. Тинкториальные реакции оказываются специфическими для материала коагулированного с фибрином благодаря действию иммунных комплексов; однако не было найдено воспалительных клеточных реакций вокруг или в стенках, как при узелковом периартериите. Идентифицируются однако, но без присутствия комплемента (Feldman и сотр., Craig и Gitlin).
На электронном микроскопе можно увидеть наряду с фибриллярным материалом коагулированного фибрина, аггрегированные гематии, тромбоциты и лейкоциты. Поражения отличаются с трудом от поражений при других синдромах с ДВС и встречаются в любом органе, в том числе в сердце, надпочечных и поджелудочной железах.
Гистологические исследования в костном мозге показали характерные поражения сосудов в 50% случаев, а также и в лимфатических ганглиях, поражения являющимися диагностическим методом intra vitam.
Мышечные поражения бывают реже и не могут служить методом для диагноза. Спленические поражения в исследованных случаях после спленектомии являются весьма характерными из-за процесса внутрисосудистой коагулятции в тромбозированных артериолах.
Экспериментальные исследования воспроизвели характерные поражения посредством методов вызывания сосудистого гемолизиса с порождением явления ДВС (Rabiner и сотр., Rubenberg и сотр.). Это явление происходит вероятно на почве местного дефицита активации плазминогена, благоприятствующего внутрисосудистой коагуляции (Kwaan и сотр.), или высвобождению тромбоцитарного Fe4 вызывающего эндотелиальные поражения и детерминирующего добавочно образование сгустков (Niewiarowski и сотр.).
То обстоятельство, что тромботическая тромбоцитопеническая пурпура может появляться как серьезное осложнение в эволюции красной волчанки, узелкового периартериита и синдрома Сжёгрена, как утверждает Aster, является аргументом в пользу патогенетического механизма автоиммунного заболевания. Однако не нашлись антитромбоцитарные и антиэритроцитарные антитела, что говорит о том, что поражение этих клеток является вторичным в рамках сложного процесса красной волчанки. Однако, в крови больных удалось выделить инфекционные агенты как вирусы и Pseudobarthonela (Mettler).
Клинические симптомы характерны в острой форме, которая в то же время и самая обычная; за короткое время появляются симптомы гемолитической анемии и желтуха, тромбоцитопеническая пурпура и признаки характерной нервной затронутости: парестезии или параплегии, которые эволюируют вплоть до потери сознания и комы. Лихорадка появляется с самого начала в большинстве случаев, как при больших церебральных поражений, вероятно по поводу поражений в гипоталамусе. Диффузные микротромбозы в абдоминальных сосудах детерминируют ложную картину острого панкреатита, острого холецистита, инфаркта мезентера или даже острого живота, которые требуют срочной лапаротомии, как в некоторых случаях красной волчанки или узелкового периартериита, находившихся под нашим наблюдением (Berceanu и сотр.).
Возможны появления коронарных поражений с нарушениями ритма и блокада ножки гиссова пучка. Характерна почечная затронутость с признаками очагового гематурического нефрита или с тяжелыми признаками некротизирующих кортикальнопочечных поражений с артериальной гипертензией и анурией по поводу острой почечной недостаточности (Dunea).
Лабораторные исследования показывают признаки ДВС с микроангиопатической гемолитической анемией на основании модификаций периферических эритроцитов. Aster утверждает, что без этих модификаций нельзя подозревать синдром тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Hb быстро спадает ниже 5 г, а ретикулоциты повышены, как при остром гемолизе со значениями выше 20%. Возрастает косвенный билирубин у более чем 90% случаев, но тест Кумбса бывает редко положительным. Острый гемолиз сопровождается значительной миэлопролиферативной реакцией в костном мозге, обусловливая и повышенный лейкоцитоз, иногда с лейкемическими цифрами и постоянно фрагментированными эритроцитами.
Тромбоциты спадают вначале, оставаясь на уровне 10 000—50 000, благодаря сокращению продолжительности жизни до нескольких часов. Сокращение продолжительности жизни до нескольких дней обычное явление и для эритроцитов.
Признаки почечного поражения выступают посредством уремического синдрома с гематурией и протеинурией, с гиперкреатинемиеи в соответствии с тяжестью поражений, сильно возрастая в терминальном периоде тяжелых случаев.
Исследования по коагуляции проводились меньше и кажутся менее характерными. Хотя и существует синдром ДВС, в комплексе Квика слегка понижен лишь F.V и в некоторых случаях фибриноген.
В 10—20% случаях выявляются положительные тесты люпусного заболевания, а в почках находятся гломерулитные поражения, характерные для этого заболевания. Кроме этого в сыворотке появляются ложноположительные тесты на люэс. Возможно, что в этих случаях существует собственно люпусное заболевание, осложненное тромботической тромбоцитопенической пурпурой, особенно когда биологические тесты на красную волчанку персистируют и после исчезновения острого эпизода тромботической тромбоцитопенической пурпуры и (Amarosi u Ultman).
Эволюция и прогноз в исследованных случаях до современных методов лечения считались тяжелыми со смертельным исходом не более чем за 3 месяца более чем в 2/3 случаев. Большинство больных из 275 описанных до 1966 г. случаев в реферате Amarosi и Ultman скончались даже за несколько недель. Около одной трети случаев эволюирует в подострой форме до одного года или даже принимают аспект хронической эволюции, продолжающейся несколько лет. После 1966 г. благодаря современным методам лечения, цитируются многие случаи с длительным выживанием, некоторые с рецидивами, но другие с аспектом полного излечения.
Современная терапия явно изменила эволюцию и прогноз. Aster, предпринявший синтетический обзор опубликованных случаев, полагает, что диагноз надо оценивать только начиная с этого времени, после применения комбинированной терапии большими дозами предни-сона и спленектомии. Прежние методы трансфузий тромбоцитов считаются бесполезными или даже опсаными, так как подвоз тромбоцитов отягощает тромбозы в процессе ДВС. Гепаринотерапия и фибринолитические агенты, как перфузии стрептокиназы давали по-видимому хорошие результаты, но не существует статистического учета полностью оправдывающего эти лечения в комбинации с кортикотерапией или без нее.
Существуют случаи с большими или очень большими дозами преднисона, до 200— 300 мг/день совместно с высокими дозами гепарина. Кортикотерапия остается главным терапевтическим показанием. Лечение начинается с 100 мг ежедневно возрастая до нескольких сот мг; сразу же после уточнения диагноза рекомендуется спленектомия. Ее следует произвести до появления церебральных поражений и острой почечной недостаточности. В 13 случаях, анализированных Астером, которые не ответили на кортикотерапию, спленектомия дала явные и прочные ремиссии. В случаях, находившихся под наблюдением Бухарестской Клиники Гематологии (A. Colita и сотр.) были также получены скорые ремиссии после спленектомии. Смертельные рецидивы в случаях с ремиссиями после спленектомии встречались редко до сих пор.
Другими терапевтическими показаниями антикоагулирующего характера являются аспирин и пирамидон, оказывающие аггрегационное действие на тромбоциты. Их можно назначать во время ремиссий, с профилактической целью или при хронических формах.
Хорошие результаты спленэктомии являются аргументом в пользу иммунной природы болезни; благодаря элиминации селезенки устраняется орган богатый иммунной тканью, производящей антитела, а также и орган максимального лизиса гематий с высвобождением тромбопластина — причины ДВС.
Правильное диагностицирование увеличило частоту случаев и позволило оценить полученные результаты. Сомнительную ценность имеют повидимому антикоагуляционные и антиаггрегационные лечения, в то время как плазмотерапия, экссангвинотрансфузия, но в особенности трансфузия и замена плазмы дают повидимому наилучшие результаты в течение острого периода болезни (Pisciotta и сотр.). Рекомендуется плазматический замен в объеме 80—100 мл/кг веса тела, с 2—3-кратным повторением. Хороший эффект интерпретируется по-разному, либо благодаря элиминации и дилюции агрессивного фактора для тромбоцитов и сосудистой стенки (Taft), либо благодаря защитному подвозу нормальной плазмы (Bukowski и сотр.).
