Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Тромбоцитопения у гематологических больных - показания к коррекции

В онкогематологии причиной тромбоцитопении могут являться побочные эффекты цитостатической терапии, опухолевая инфильтрация костного мозга или его замещение лейкемическим клоном, спленомегалия, аутоиммунные процессы. Кроме того, необходимо помнить, что тромбоцитопения может быть следствием побочного действия сопутствующей терапии или проявлением синдрома ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Кроме изменения количества тромбоцитов, возможно и нарушение их функции, что также может приводить к клинически значимым последствиям. Нарушение функции тромбоцитов, заключающееся в снижении их способности к агрегации и тромбообразованию, может наблюдаться при остром миелолейкозе, множественной миеломе, макроглобулинемии Вальденстрема, моноколональных гаммапатиях.

Первые заместительные трансфузии тромбоцитов при тромбоцитопении были проведены в 50-х годах прошлого века у пациентов с острыми лейкозами, получающими цитостатическую терапию. Уже к 60-м годам исследователями из Национального Института Рака США (NCI) была выявлена четкая зависимость между уровнем тромбоцитов в период индукции ремиссии и риском гибели от геморрагических осложнений. Также была показана способность донорских тромбоцитов снижать риск развития тяжелых кровотечений или прекращать уже начавшиеся тромбоцитопенические кровотечения.

Кроме того, было отмечено, что донорские тромбоциты более эффективны для предотвращения, чем для лечения уже начавшегося кровотечения.

Донорские тромбоциты для заместительных трансфузий могут быть получены двумя основными методами. В одном случае богатую тромбоцитами плазму получают при центрифугировании 1 дозы (400 мл) цельной донорской крови. Полученный продукт обычно содержит около 0,5—0,6 • 10" тромбоцитов. Для адекватной заместительной поддержки необходимо 6—8 доз данного продукта от соответствующего количества доноров, в связи с чем в зарубежной литературе он получил название multiple-donors platelets (тромбоциты множественных доноров).

В России названия данного продукта варьируют — «тромбомасса», «тромбоконцентрат», «пулированные тромбоциты», «тромбоплазма» и т. д. Для второго метода получения используются специальные аппараты — сепараторы клеток крови, позволяющие в режиме непрерывного потока обрабатывать за одну процедуру 4—5 л крови одного донора. В зависимости от объема обрабатываемой донорской крови количество получаемых тромбоцитов может варьировать, однако обычно сбор составляет не менее 3 • 1011 тромбоцитов. В связи с тем что клинически эффективная (терапевтическая) доза тромбоцитов получается на сепараторе клеток крови от одного донора, в зарубежной литературе данный продукт получил название single donors platelets (дословно — тромбоциты одного донора). В России обычное название этого продукта — тромбоконцентрат.

При выборе продукта для заместительных трансфузий необходимо помнить, что клиническая эффективность определяется количеством введенных тромбоцитов и не зависит от метода их получения. В то же время применение тромбомассы (multipledonors platelets) увеличивает количество доноров, с которыми «контактирует» больной. Если при применении тромбоконцентрата с сепаратора больному вводится тромбоциты от одного донора, то при использовании тромбомассы для достижения такого же клинического эффекта необходимо введение тромбоцитов от 6—8 доноров.

Как показывают некоторые исследования, при использовании тромбоплазмы чаще и раньше развиваются аллоиммунизация и рефрактерность (отсутствие клинического эффекта) к трансфузиям донорских тромбоцитов. Кроме того, большее количество доноров увеличивает риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями. Необходимо учитывать и тот факт, что различен и контингент доноров, сдающих кровь для получения тромбоплазмы и тромбоконцентрата с сепаратора. К получению тромбоконцентрата на сепараторе обычно допускаются кадровые доноры, в то время как цельную кровь, из которой в дальнейшем получают тромбоплазму, могут сдавать и однократно обратившиеся люди.

Как показывает исследование, проведенное в США, риск обнаружить гемотрансмиссивную вирусную инфекцию у доноров, сдающих кровь на сепараторе, на 50 % ниже, чем у доноров, сдающих цельную кровь для приготовления тромбоплазмы.

Важной деталью, определяющей эффективность трансфузий, являются и условия хранения тромбоцитов. Необходимо помнить, что тромбоциты должны храниться при комнатной температуре, так как при более низких ее значениях происходит их агрегация со снижением эффективности трансфузий. Учитывая условия хранения, к асептике и антисептике при получении тромбоцитов должны предъявляться повышенные требования. Тромбоциты могут быть введены не ранее чем через 1 ч после получения, так как до этого времени они находятся в «активированном» состоянии, что также снижает клиническую эффективность. Основным фактором, приводящим к снижению числа функционально активных тромбоцитов в период хранения, является гипоксия и сдвиг рН в кислую сторону.

Классификация тромбоцитопении

При использовании для хранения тромбоцитов обычных «пакетов» для компонентов крови (их обычно используют при хранении тромбоплазмы) приемлемый уровень активных клеток сохраняется в течение 1—2 дней. Срок хранения может быть продлен до 5—7 дней при использовании специальных пакетов из материала, проницаемого для кислорода, что позволяет поддерживать адекватный газообмен, предотвращая развитие гипоксии и сдвиг рН в кислую сторону. Кроме того, улучшению хранения тромбоцитов способствует использование специальных шейкеров, непрерывно взбалтывающих хранящиеся тромбоциты и тем еще более улучшающих газообмен.

Необходимо четко разграничить два понятия — профилактические и терапевтические трансфузии тромбоцитов. Под профилактическими трансфузиями понимается введение донорских тромбоцитов для предотвращения развития кровотечений, в то время как терапевтические трансфузии проводятся пациентам, уже имеющим клинически выраженное кровотечение, с целью его остановки. Как отмечено ранее, более эффективны профилактические трансфузии.

Уровень тромбоцитов в крови пациента, служащий сигналом для начала профилактических трансфузий, должен быть достаточно «высоким», чтобы предотвращать развитие клинически значимых кровотечений (особенно кровоизлияний в головной мозг). В то же время и излишняя перестраховка приводит к истощению бюджета клиники и подвергает пациента дополнительному риску заражения гемотрансмиссивными инфекциями, аллоиммунизации и т. д. Согласно рекомендациям Американского общества клинической онкологии (ASCO), в настоящее время адекватной считается профилактическая трансфузия 6—8 единиц тромбоплазмы (или эквивалентного по дозе тромбоцитов тромбоконцентрата с сепаратора) при падении уровня тромбоцитов крови ниже 10•109/л у клинически стабильного больного без признаков инфекции и геморрагии.

При наличии перечисленных выше признаков профилактические трансфузии начинают при уровне тромбоцитов ниже 20•109/л. Как показывают некоторые исследования, использование больших доз тромбоцитов позволяет увеличить интервал между трансфузиями. Однако даже эти показания считаются некоторыми исследователями слишком либеральными. Согласно данным J. Gmur и соавт., повышения частоты тяжелых кровотечений не происходит и в случае, если профилактические трансфузии проводятся лишь при уровне тромбоцитов менее 5•109/л и отсутствии лихорадки и кровоточивости или при уровне менее 10•109/л и наличии этих признаков. В двух рандомизированных исследованиях было показано, что риск развития выраженных кровотечений у больных острым лейкозом не отличается, если профилактические трансфузии начинаются при уровне тромбоцитов менее 10•109/л или менее 20•109/л. Такой подход позволяет статистически значимо снизить потребность в донорских тромбоцитах.

В то же время необходимо отметить, что критический уровень тромбоцитов в крови может варьировать в различных клинических ситуациях. К примеру, согласно данным одного из исследований, у пациентов с острым миелоидным лейкозом безопасным без трансфузий может считаться уровень тромбоцитов более 10•109/л, в то время как у пациентов с острым лимфобластным лейкозом этот уровень составляет более 20 • 109/л. «Молодые» тромбоциты обладают большими гемостатическими свойствами, в связи с этим уровень тромбоцитов крови, требующий трансфузий, выше в период падения показателей крови, чем в период восстановления гемопоэза. В случае необходимости проведения пациенту хирургического лечения должен поддерживаться уровень тромбоцитов не менее 50•109/л. Немаловажным фактором, определяющим время проведения профилактических трансфузий тромбоцитов в некоторых российских клиниках, остается невозможность их получения «по требованию».

У пациентов с нарушением функции тромбоцитов определить «стартовый» уровень для начала трансфузий более трудно. В данной клинической ситуации рекомендуется ориентироваться на время кровотечения и/или наличие геморрагии, «малых» кровотечений. Время кровотечения в норме составляет 4,5 ± 1,5 мин, однако его определение для выявления недостаточности функции тромбоцитов целесообразно при их уровне выше 100 • 109/л (при более низком уровне время кровотечения удлиняется из-за тромбоцитопении).

Эффективность трансфузий оценивают с использованием скорригированного прироста тромбоцитов (СПТ):
СПТ = (абс. прирост тромбоцитов, 109/л) х (площадь поверхности тела, м2)/(количество перелитых тромбоцитов, 1011).

Через 18—24 ч после трансфузии СПТ обычно составляет 10—20. Более низкий показатель может свидетельствовать о повышенном потреблении или разрушении тромбоцитов либо о неадекватности их получения и хранения. Последняя причина не будет рассматриваться в дальнейшем, однако ее необходимо заподозрить в случае, если не удается получить достаточного СПТ у нескольких пациентов, получавших трансфузии тромбоцитов из одной и той же станции переливания крови.

Причиной недостаточного СПТ может являться наличие у пациента инфекции и/или лихорадки, что обусловлено повышенным потреблением тромбоцитов (даже без лабораторных признаков коагулопатии потребления). Также причиной низкого СПТ может быть секвестрация тромбоцитов в селезенке, особенно при спленомегалии. Одной из причин рефрактерности является выработка антител к тромбоцитам, ассоциированная с лекарственными веществами. Ряд препаратов способен присоединяться к специфическим белкам мембраны тромбоцитов, вызывая их временное структурное изменение или действуя в качестве гаптена, что приводит к выработке антител.

Другим важным фактором, приводящим к рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов, является выработка антител к антигенам доноров (HLA-A и HLA-В, АВ-Н системы). Данные о риске развития и факторах, предрасполагающих к аллоиммунизации, противоречивы. Как показывает большинство исследований, около 50—90 % больных, получающих множественные трансфузии, имеют аллоиммунизацию. В то же время возрастание доли аллоиммунизированных больных одновременно с увеличением количества трансфузий донорских тромбоцитов показано далеко не во всех исследованиях. Более того, у части пациентов аллоиммунизация не развивается, несмотря на множественные переливания компонентов крови. К сожалению, при развитии аллоиммунизации даже при использовании в дальнейшем HLA совместимых донорских тромбоцитов добиться их прироста удается далеко не всегда. В связи с этим предпочтительным является не борьба с уже развившейся аллоиммунизацией, а ее профилактика.

Для снижения риска аллоиммунизации используются лейкоцитарные фильтры, удаляющие из концентрата тромбоцитов наиболее «иммуногенные» клетки, ультрафиолетовое облучение компонентов крови для подавления антигенпрезентирующей функции лейкоцитов. Использование тромбоконцентрата, получаемого на сепараторах клеток крови, также снижает риск развития аллоиммунизации.

Как показывают исследования, совместимость по системе AB0 и резус-фактору не является абсолютно обязательной при трансфузиях тромбоцитов, так как не было показано, что такая несовместимость приводит к нарушению функции или структурным изменениям тромбоцитов. Такой подход позволяет значительно расширить возможности для трансфузий, не ограничивая пул доноров только совместимыми по группе крови с реципиентом. В то же время при наличии выбора предпочтительно использование AB0 совместимых тромбоцитов, так как в рандомизированном исследовании было показано, что многократное переливание AB0 несовместимых тромбоцитов хотя и не приводит к рефрактерности, но снижает СПТ.

В последние годы широко исследуются альтернативные пути борьбы с тромбоцитопенией у онкологических пациентов. Большое количество ростовых факторов и цитокинов было тестировано с этой целью (Г-КСФ и ГМ-КСФ, ИЛ-1, -3, -6, -11, c-kit-лиганд и т. д.). До настоящего времени только ИЛ-11 был одобрен в качестве препарата, назначаемого при тромбоцитопениях, однако его эффект в основном доказан при незначительном снижении уровня тромбоцитов. Исследования, посвященные эффективности рекомбинантного тромбопоэтина (c-mpl-лиганд), в настоящее время практически прекращены из-за его способности индуцировать развитие антител к эндогенному тромбопоэтину, что сопровождается развитием тромбоцитопении даже у здоровых доноров. В качестве альтернативы трансфузиям донорских тромбоцитов исследуют эффективность лиофилизированных тромбоцитов и их мембран, модифицированных эритроцитов, синтетических липосом, состоящих из фосфолипидов и гликопептидных комплексов тромбоцитов и т. д.

- Читать далее "Реакция трансплантат против хозяина ассоциированная с трансфузиями компонентов крови (РТПХ-АТ) - диагностика, лечение"


Далее рекомендуем для ознакомления следующие статьи:
  1. Синдром быстрого лизиса опухоли у гематологических больных - диагностика, лечение
  2. Надпочечниковая недостаточность у онкологических больных - диагностика, лечение
  3. Гипонатриемия у онкологических больных - диагностика, лечение
  4. Гипернатриемия у онкологических больных - диагностика, лечение
  5. Гиперкалиемия у онкологических больных - диагностика, лечение
  6. Гипокалиемия у онкологических больных - диагностика, лечение
  7. Гипомагниемия у онкологических больных - диагностика, лечение
  8. Гиперкальциемия у онкологических больных - диагностика, лечение
  9. Тромбоцитопения у гематологических больных - показания к коррекции
  10. Реакция трансплантат против хозяина ассоциированная с трансфузиями компонентов крови (РТПХ-АТ) - диагностика, лечение
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта