Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (СГК) при хроническом лимфолейкозе - показания, эффективность
Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (СГК) применяется при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) нечасто, так как большинство больных — лица пожилого возраста. В 1999 г. на VIII рабочем совещании по хроническому лимфолейкозу были подведены итоги произведенных в Европе трансплантаций стволовых гемопоэтических клеток.
Всего к тому времени было произведено 413 трансплантаций: 188 аллогенных и 225 аутологичных. Трансплантацию производили лицам более молодого возраста, чем средний возраст больных хроническим лимфолейкозом: медиана возраста получивших аллогенную трансплантацию составила 44 года, аутологичную — 50 лет.
У всех больных показанием к трансплантации явилось наличие нескольких факторов неблагоприятного прогноза: быстрое удвоение числа лимфоцитов, высокий уровень b2-микроглобулина, наличие хромосомных аберраций 11q- или 17р-, получение эффекта при терапии флударабином не ранее 3-го курса. Смертность при аутотрансплантации составила 15 %, при аллотрансплантации — 50 %. Актуриальная трехлетняя выживаемость при аутологичной трансплантации составила 78 %, но не наблюдалось плато в выживаемости, что свидетельствует о большом числе рецидивов: они возникли у 45 % больных. При аллогенной трансплантации трехлетняя выживаемость составила 46 %, наблюдалось плато, рецидивы развились у 15 % больных.
Трехлетняя выживаемость составила 55 % для больных в стадии 0—III по Rai ко времени трансплантации и 34 % в группе больных в IV стадии.
За последние годы трансплантация при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) стала производиться чаще. В пособии по терапии ХЛЛ, опубликованном в 2004 г., сообщается о 758 аутологичных и 500 аллогенных трансплантациях при ХЛЛ, сделанных к этому времени в мире. В 89 случаях аллогенная трансплантация была от неродственного донора. При аутологичных трансплантациях послеоперационная смертность составила в разных клиниках 4—10%, при аллогенных — 22— 40 %.
Четырехлетняя безрецидивная выживаемость при аутологичных трансплантациях была 37—69 %, общая — 69—94 %, при аллогенных трансплантациях общая выживаемость составила 41—54 %.
В отдельных исследованиях получены более высокие результаты. Так, в Лондонском королевском госпитале при аутологичных трансплантациях смертность составила 1,5 %, а 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость — 51,5 и 77,5 % соответственно. В многоцентровом исследовании GCLLG при аутологичных трансплантациях, выполненных 105 больным, смертность равнялась 5 %, 2-летняя выживаемость — 88 %.
Аутологичная трансплантация, несмотря на хорошие непосредственные результаты, не дает излечения: наблюдается высокий процент рецидивов даже у больных с молекулярной ремиссией, зафиксированной непосредственно после трансплантации. Кроме того, не менее чем 50 % пациентов, которым аутологичная трансплантация была запланирована, она не могла быть выполнена либо из-за плохого состояния больных после предоперационной химиотерапии, либо из-за невозможности получить достаточное количество клеток-предшественниц для трансплантации. У больных с делецией 11q23 молекулярные ремиссии после аутологичной трансплантации достигались редко.
Для уменьшения послеоперационной смертности при аллогенной трансплантации в последнее время применяются менее интенсивные режимы кондиционирования с использованием флударабина и мелфалана. В 2003 г. опубликован обзор результатов 77 трансплантаций при хроническом лимфолейкозе в Европе с таким кондиционированием. Послеоперационная смертность составила 18 %, двухлетняя безрецидивная выживаемость — 56 %, общая — 72 %. Для профилактики реакции «трансплантат против хозяина» применяется очистка от Т-лимфоцитов донора с помощью Campath-1H. Она дает высокие результаты, но часто сопровождается реактивацией цитомегаловирусной инфекции, увеличивающей посттрансплантационную смертность.
Тем не менее, поскольку на сегодняшний день аллогенная трансплантация остается единственным методом излечения для больных хроническим лимфолейкозом, она может считаться показаной больным моложе 50 лет, имеющим идентичного сиблинга.
