Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Течение гепатитов В и С у гематологических больных - критерии оценки

Представление о течении гепатитов В и С на фоне онкологических гематологических заболеваний базируется на единичных сообщениях. Так, R. Repp и соавт. указывают на возможность реактивации и ухудшения течения предшествовавшего хронического гепатита, В. R. Rokicka-Milewska и соавт. подчеркивают частую хронизацию у больных онкологическими гематологическими заболеваниями. A. Gruber и соавт. при использовании ПЦР показали, что у 95 % больных с гематологическими заболеваниями гепатит С переходит в хроническую стадию.

Ряд отечественных авторов также отметили высокую частоту хронизации вирусных гепатитов у пациентов с онкологическими заболеваниями. В то же время S. Dibenedetto и соавт. приводят данные о хроническом течении гепатита С только у 17,2 % детей ОЛЛ и у 25 % пациентов с другими онкозаболеваниями. В работе U. Dutta представлены данные о 51 больном, причем ни у одного не произошло элиминации вируса.

Нам представляется, что онкологические гематологические заболевания и связанная с ним ПХТ создают условия, в которых запрограммировано первично-хроническое течение гепатитов В и С. Подтверждают эту мысль данные последних лет. Так, S. Koltan и соавт. изучили течение гепатита С и его сочетания с гепатитом В у 249 пациентов 1 — 18 лет. Они установили развитие хронического гепатита у 83,3 %, при этом, несмотря на клинически «мягкое» течение, авторы обнаружили в ткани печени серьезные воспалительные изменения.

В. Sevinir и соавт. обратили внимание на растущую роль инфицированности вирусами гепатитов В и С в развитии хронического гепатита у пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями и определили сроки его формирования: 13 мес при гепатите В и 5 мес при гепатите С.

Очень важно течение самого онкологического гематологического заболевания в условиях наслоения вирусного гепатита. В ряде случаев присоединение гепатитов В и С заставляет прервать терапию основного заболевания (угроза печеночной недостаточности). Следствием вынужденных перерывов и нарушений протокола лечения является более высокая частота рецидивов (56,5 % против 40,4 %).

S. Dibenedetto и соавт. сообщили о достоверно большем числе вынужденных перерывов поддерживающей терапии в группе инфицированных вирусом гепатита С детей с ОЛЛ по сравнению с неинфицированными.

Фоном, на котором происходит развитие гепатитов В и С у пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями, является широкий спектр поражений печени иного происхождения. Печень пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями подвержена воздействию многих патогенных факторов. В первую очередь следует отметить поражение печени в рамках различных онкологических заболеваний. Наиболее часто при этом выявляется диффузная или фокальная инфильтрация печени опухолевыми клетками, затрагивающая портальные тракты и синусоиды.

Часто гепатотоксическое воздействие оказывают противоопухолевые препараты и антибиотики. Спектр наблюдаемых при этом клинико-морфологических вариантов патологии печени очень широк. В частности, при исследовании метотрексата наряду с поражением печени по типу острого гепатита может развиться печеночный фиброз различной степени выраженности. Для проявлений токсичности 6-меркаптопурина характерны некроз и ожирение гепатоцитов, формирование фиброза портальных трактов, холестатические поражения. Токсические гепатиты с нарушением функции печени могут вызывать также циклофосфан, L-аспарагиназа, декарбазин, идарубицин.

биохимический анализ крови в норме
Биохимический анализ крови в норме

Известны случаи развития тяжелых гепатотоксических реакций после однократного введения дактиномицина. В литературе встречаются описания острого гепатита, ассоциированного с приемом антибактериальных препаратов (эритромицин, сульфаниламиды, тетрациклин), используемых среди прочих при лечении онкологических больных. Большие дозы тетрациклина приводят к поражению печени, сходному с острой жировой дистрофией. Использование ципрофлоксацина может обусловить возникновение тяжелого гепатонекроза. Некоторые препараты: эритромицин, амоксициллин/клавуланат, тетрациклин, циклоспорин — вызывают холестатические поражения печени.

Гепатотоксичны также противогрибковые агенты, в частности флуконазол, итраконазол, кетоконазол.
Развитие гепатонекроза возможно при лечении таким широко используемым препаратом, как парацетамол. Сочетание различных препаратов может приводить к потенцированию их гепатотоксичности. Так, воздействие на печень 6-меркаптопурина усиливается при параллельном применении его с доксорубицином. Длительное лечение цитостатическими препаратами может приводить к портальной гипертензии вследствие выраженного фиброза.

Особой формой поражения печени у больных с онкологическими гематологическими заболеваниями является веноокклюзионная болезнь печени, которая встречается главным образом в отделениях ТКМ у пациентов, которым проводят высокодозную ПХТ. Веноокклюзионная болезнь характеризуется гипербилирубинемией, быстрым увеличением и болезненностью печени и задержкой жидкости с развитием асцита.

Морфологически выявляются фиброзная облитерация терминальных печеночных венул, расширение или фиброз центролобулярных синусоидов, некроз гепатоцитов зоны 3, отложение фибрина и фактора VIII в стенках терминальных венул. Данные о распространенности веноокклюзионной болезни очень разноречивы — от 1,2 до 53 %. Ряд авторов утверждают, что риск развития веноокклюзионной болезни возрастает при повышении уровня трансами-наз перед проведением так называемого кондиционирования, которое заключается во введении больному химиопрепаратов в очень высоких дозах и последующей ТКМ.

Веноокклюзионная болезнь чаще развивается у больных, инфицированных вирусом гепатита С, а также у пациентов, длительно получавших антибиотики шикого спектра действия, противогрибковые и противовирусные препараты (амфотерицин В, ацикловир и ванкомицин). В основе патогенеза веноокклюзионной болезни, вероятно, лежат многие факторы: повреждение эндотелия, приводящее к активации факторов свертывания и усилению агрегации тромбоцитов, повышение содержания цитокинов, высокие дозы бусуль-фана, а также снижение содержания глутатиона в гепатоцитах.

Возможно также развитие такой патологии печени у пациентов отделений ТКМ, как острая или хроническая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), при этом чаще всего отмечаются холестатические поражения.

У больных с онкологическими гематологическими заболеваниями (ОГЗ) может наблюдаться пострадиационное поражение печени, для которого в острый период характерно повышение уровня щелочной фосфатазы и печеночных трансаминаз, редко — желтуха и асцит. Параллельное применение доксорубицина, дактиномицина и винкристина потенцирует лучевое поражение печени. Одно из отдаленных последствий облучения — фиброз печени.

Редкой патологией печени, которая может развиться в связи с химиотерапией по поводу онкологических заболеваний, является нодулярная регенеративная гиперплазия.

В связи с широким применением цитостатической и гормональной терапии по поводу онкологического гематологического заболевания (ОГЗ), оказывающей выраженное иммуносупрессивное действие, пациенты этой категории крайне подвержены инфекционным заболеваниям. Следовательно, гепатиты у этих больных также могут быть обусловлены широким спектром инфекционных агентов: неспецифическими поражениями в рамках генерализованных инфекций, абсцессами печени, грибковыми заболеваниями (кандидоз, аспергиллез, криптококкоз) и вирусными гепатитами, в том числе обусловленными цитомегаловирусами, вирусами простого и опоясывающего герпеса, аденовирусами.

От гепатитов В и С, развивающихся на подобном фоне, уже априорно можно ожидать необычного течения и своеобразия клинико-лабораторных проявлений, имеющих большое значение для распознавания и лечения этих заболеваний.

Соотношение маркеров репликации гепатитов В и С и активности АЛТ при моно- и микст-инфекции (в процентах к числу обследованных)

Маркер в ПЦР Активность АЛТ - нормальная Активность АЛТ - незначительное повышение (в 1,5—2 раза)
РНК ВГС+ 5,8 94,2
ДНК ВГВ+ 25,0 75,0
РНК+, ДНК+ 58,3 41,7

По нашим данным, наличие и тяжесть клинических проявлений гепатитов В и С у пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями находятся в прямой зависимости от способа выявления инфицированных. При активном скрининговом обследовании абсолютно приобладают безжелтушная и инаппарантная формы гепатита В (до 100 %). Без активного обследования у этого контингента больных обнаруживаются лишь манифестные формы гепатитов, тяжесть которых превосходит таковую при гепатите В у детей без онкологического гематологического заболевания.

Так, из 29 детей с онкологическими гематологическими заболеваниями при манифестных формах гепатитов В и С у 7 больных наблюдались формы средней тяжести, у 10 — тяжелые и у 2 — злокачественные формы с явлениями острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). У большинства пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями вирусный гепатит приобретает хроническое течение. Об этом в определенной степени свидетельствует тот факт, что из 18 HBsAg-позитивных пациентов, выявленных до начала исследования, у 15 персистенция HBsAg сохранялась более 6 мес.

К особенностям, затрудняющим диагностику вирусных гепатитов на фоне онкологического гематологического заболевания, относится отсутствие корреляции между вирусной репликацией и активностью печеночных ферментов у большинства пациентов независимо от наличия ПХТ. Так, в образцах с нормальной активностью АЛТ от детей в период ПХТ частота обнаружения ДНК составила 44,4 %, а в образцах от детей, которым лечение было отменено, — 42,9 %.

Высокая активность АЛТ обнаружена лишь у 2 % детей с онкологическим гематологическим заболеванием при наличии в крови ДНК вируса гепатита В, средняя — также у 2 %, незначительное повышение — у 32 % детей. У остальных 64 % уровень АЛТ оставался нормальным несмотря на присутствие в крови маркера активной вирусной репликации. В отсутствие онкологического гематологического заболевания наличие ДНК вируса гепатита В в 96,9 % случаев сопровождалось высокой активностью АЛТ.

При гепатите С соотношения аналогичны. У абсолютного большинства активно выявленных при скрининговом обследовании больных гепатит С протекает в безжелтушной и инаппарантной формах. У пациентов, поступающих в гепатитные отделения с манифестными формами, наблюдается широкий спектр клинических форм — от легких типичных до тяжелых холестатических.

Как и при гепатите В, активность трансаминаз у пациентов с гепатитом С и онкологического гематологического заболевания на фоне вирусной репликации повышается незначительно или остается нормальной, в то время как гепатит С без сопутствующего онкологического гематологического заболевания чаще протекает со значительным увеличением активности АЛТ.
Подавление цитолиза максимально выражено при одновременной репликации вирусов гепатитов В и С. Уровень АЛТ не повышается более чем у половины детей с активной микст-инфекцией.

Практический вывод таков: активность АЛТ не может быть использована в качестве привычного и надежного критерия диагностики и контроля за течением гепатитов В и С у пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями.

Оценка собственно клинических (объективных и субъективных) проявлений гепатитов В и С у больных с онкологическими гематологическими заболеваниями также очень сложна, особенно на фоне ПХТ. Слабость, вялость, тошнота, рвота, анорексия и т. д. встречаются почти постоянно как побочные эффекты массивной ПХТ, поэтому они не могут служить признаками гепатитов В и С так же, как увеличение печени и желтуха, которые могут иметь медикаментозное происхождение, быть следствием веноокклюзионной болезни и т. д.

Таким образом, диапазон форм тяжести гепатитов В, С и микст-гепатитов у больных с онкологическими гематологическими заболеваниями достаточно широк. При активном целенаправленном выявлении абсолютно преобладают безжелтушные, субклинические и инаппарантные формы. Немногочисленные манифестные заболевания протекают преимущественно в тяжелой (35 %) и злокачественной (10 %) формах. При вирусных гепатитах у детей с онкологическими гематологическими заболеваниями корреляция между репликацией вируса и активностью печеночных ферментов в большинстве случаев отсутствует, что наряду с невыраженностью клинических признаков существенно затрудняет выявление инфицированных. Главным методом остается генная диагностика с использованием ПЦР.

- Вернуться в раздел "гематология"


Далее рекомендуем для ознакомления следующие статьи:
  1. Поражения вирусом простого герпеса (ВПГ) гематологических больных - эпидемиология, частота
  2. Клиника и диагностика поражений вирусом простого герпеса при иммунодефиците
  3. Лечение поражений вирусом простого герпеса. Профилактика реактивации вируса
  4. Поражения вирусом ветряной оспы у гематологических больных (VZV-инфекции) - диагностика, лечение
  5. Поражения вирусом Эпштейна-Барр гематологических больных - диагностика, лечение
  6. Поражения вирусом герпеса типа 6 гематологических больных - диагностика, лечение
  7. Распространенность гепатита В и С у гематологических больных - эпидемиология
  8. Диагностика гепатитов В и С у гематологических больных - анализы, особенности
  9. Клиника гепатитов В и С у гематологических больных - динамика анализов
  10. Течение гепатитов В и С у гематологических больных - критерии оценки
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта