В середине 70-х годов XX в. одновременно с открытием иммунологических маркеров В- и Т-лимфоцитов появилась возможность разделения этих клеточных популяций. Соответственно двум типам лимфоцитов были выделены две основные группы лимфопролиферативных заболеваний: В- и Т-клеточные. Первый иммунологический тест, позволивший продемонстрировать Т-клеточную природу лимфоцитов, основывался на способности этих клеток формировать розетки при инкубации с эритроцитами барана (Е-розетки).
Совершенствование лабораторных методов исследования, особенно иммунологических и молекулярно-генетических, позволило более детально охарактеризовать и классифицировать эту группу заболеваний. Т-клеточные лимфопролиферативные заболевания составляют 10—15 % от всех опухолей лимфатической системы и по уровню дифференцировки и созревания могут быть разделены на две группы: тимические и посттимические.
Посттимические опухоли представлены иммунологически зрелыми Т-лимфоцитами, в ядрах которых отсутствует фермент терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза (TdT).
Одной из форм зрелоклеточных Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваний является Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз (Т-ПЛЛ), впервые описанный D. Catovsky и соавт. в 1973 г.. Наиболее часто Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз (Т-ПЛЛ) встречается в двух возрастных группах: пожилых (средний возраст 69 лет) и молодых с атаксией-телеангиэктазией (AT). Женщины болеют чаще, чем мужчины, в соотношении 4:1. Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз (Т-ПЛЛ) характеризуется агрессивным течением с медианой выживаемости 7,5 мес.
Заболевание начинается остро или подостро. Больные жалуются на быструю утомляемость, слабость, потливость, снижение массы тела. Одними из первых симптомов могут быть боли в животе, связанные с выраженной спленомегалией, увеличением внутри-брюшных лимфатических узлов, а также гематологические изменения (анемия, тромбоцитопения), обусловленные костно-мозговой недостаточностью и гиперспленизмом. Реже первой манифестацией заболевания является поражение кожи, отличающееся полиморфной картиной, — от кожной сыпи, обычно пятнисто-папулезной, до генерализованной эритродермии.
Органные поражения, например ЦНС и легких, встречаются редко. Менее чем у 5 % больных заболевание начинается бессимптомно, и только в анализе крови обнаруживается медленно нарастающий абсолютный лимфоцитоз. Такие случаи, особенно мелкоклеточный вариант Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза (Т-ПЛЛ), ошибочно диагностируют как хронический лимфолейкоз (ХЛЛ). В противоположность ХЛЛ, течение которого может оставаться стабильным длительное время, Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз (Т-ПЛЛ) прогрессирует в течение нескольких месяцев.
Характерным лабораторным изменением при Т-ПЛЛ является высокий лейкоцитоз, который может достигать 1000 • 109/л.
По данным обследования более 100 пациентов Е. Matures и соавт. представили основные клинико-лабораторные проявления Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза (Т-ПЛЛ): спленомегалия — 73 %; лимфаденопатия — 53 %; гепатомегалия — 40%; поражение кожи — 27 %; лейкоцитоз более 100 • 109/л — 75 %; анемия и тромбоцитопения — 30 %.
Этиологические причины Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза (Т-ПЛЛ) не установлены. В сыворотке крови больных не обнаружены антитела к вирусам HTLV-I/II даже у пациентов из эндемичных регионов. С помощью анализа ДНК не удалось доказать наличие геномной последовательности вируса HTLV-I в опухолевых клетках.
Морфологическим субстратом Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза (Т-ПЛЛ) более чем в 2/3 случаев являются пролимфоциты. Они имеют несколько больший по сравнению с обычным лимфоцитом размер, ядро с конденсированным хроматином, которое часто имеет неровные очертания и нуклеолу. Цитоплазма опухолевых клеток базофильная и не содержит гранул. У 20 % больных Т-ПЛЛ опухолевые клетки меньшего размера, в большинстве из них при световой микроскопии нуклеола видна плохо, однако электронно-микроскопическое исследование позволяет выявить ультраструктурные особенности, присущие пролимфоцитам. Такие случаи относят к мелкоклеточному варианту Т-ПЛЛ.
При иммунологическом фенотипировании пролимфоциты, как правило, имеют иммунофенотип CD2+CD5+ и выраженно экспрессируют антиген CD7. Количество CD7-антигенных детерминант на поверхности опухолевых клеток при Т-клеточном пролимфоцитарном лейкозе (Т-ПЛЛ) значительно больше, чем на нормальных Т-лимфоцитах и лимфоцитах при других посттимических Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях. В 20 % случаев на мембране пролимфоцитов не экспрессируется CD3, однако этот маркер всегда обнаруживается в цитоплазме клеток. Применительно к экспрессии CD4 и CD8 уникального фенотипа, присущего исключительно Т-ПЛЛ, не существует.
Чаще всего (2/3 случаев) пролимфоциты CD4+CD8-, редко фенотип клеток CD8+CD4- и приблизительно в 25 % определяется коэкспрессия CD4 и CD8.
Цитогенетические исследования, проведенные при Т-клеточном пролимфоцитарном лейкозе (Т-ПЛЛ), позволили выявить аномалии хромосом 14, 8 и 11. Перестройки хромосомы 14 составляют 2/3 всех цитогенетических изменений: инверсия хромосомы 14 — invl4(q11q32), тандемная транслокация между двумя хромосомами t(14; 14). Инверсия хромосомы 14 крайне редко встречается при других зрелоклеточных лимфопролиферативных заболеваниях Т-клеточной природы и считается патогномоничной для Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза. Важно отметить сходство цитогенетических изменений в опухолевых клетках при Т-ПЛЛ и в Т-лимфоцитах больных атаксией-телеангиэктазией. Описанные случаи развития Т-клеточных лейкозов у этих пациентов относятся к Т-ПЛЛ.
Как отмечалось, Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз является заболеванием с агрессивным течением. Больные Т-ПЛЛ обычно резистентны к стандартным схемам лечения, включающим алкилирующие препараты (хлорамбуцил, циклофосфамид). Включение в схему терапии антрациклинов (CHOP) позволяет получить ответ, чаще всего частичный и непродолжительный, только у 1/3 больных. Одним из наиболее активных цитостатических препаратов в лечении Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза является 2-деоксикоформицин (пентостатин). Использование его в дозе 4 мг/м2 еженедельно до достижения максимального эффекта позволяет получить общий ответ в 40 % случаев и только в 12 % случаев достигается полная ремиссия. В последние годы предпринимаются успешные попытки использовать при Т-ПЛЛ анти-CD52 моноклональное антитело (Campath-1H).
Иммунотерапия Campath-1H позволяет получить полную ремиссию более чем у половины пациентов, включая резистентных к деоксикоформицину.
