Прогностическое значение иммунологических маркеров острых миелоидных лейкозов
Единой, общепринятой иммуноклассификации острых миелоидных лейкозов не существует, однако многочисленные группы исследователей оценили значение мембранных антигенов миелобластов в прогнозе заболевания и пришли к выводу о существовании связи экспрессии ряда маркеров с частотой достижения полных ремиссий, их продолжительностью, а также с общей продолжительностью заболевания (выживаемость) больных.
Интересные и обнадеживающие результаты получены относительно данных иммунофенотипирования в прогнозе и выборе тактики лечения острых миелоидных лейкозов у взрослых.
Сведения о частоте экспрессии различных лимфоидных, миелоидных и линейно не рестриктированных антигенов, а также о прогностической роли иммунологических маркеров весьма противоречивы. Это, вероятно, связано с техническими особенностями определения антигенов, использованием различных антител и разной интерпретацией полученных результатов. Большинство авторов сходятся в том, что экспрессия CD7 при остром миелоидном лейкозе взрослых является фактором неблагоприятного прогноза, однако и в этом вопросе нет полного единства мнений.
Принято считать, что экспрессия CD14 (признак «моноцитоидности») ассоциирована с менее благоприятным прогнозом. Отсутствие на мембране бластных клеток молекул HLA-DR (косвенное подтверждение М3, «моноцитоидность» практически исключена) характерно для более благоприятного течения острых миелоидных лейкозов. Данные относительно других маркеров достаточно разнородны.
В отделе химиотерапии гемобластозов проведено исследование прогностической роли ряда антигенов, экспрессированных на клетках ОМЛ. Больные получали однотипную терапию по программе «7 + 3» (использовали идарубицин, новантрон или аклациномицин независимо от иммунофенотипа клеток ОМЛ). Изучена экспрессия HLA-DR, миелоидных антигенов (CD11b, CD13, CD15, CD33), эритроидных антигенов (антиген эритробластов, гликофорин А), Т-клеточных антигенов (главным образом CD7), CD34, CD10, CD38 и В-клеточных антигенов (CD19, CD22, CD37).
Из числа перечисленных маркеров только экспрессия эритроидных антигенов была связана с большей частотой полных ремиссий: 77,8 и 40 % (р = 0,047). Короткая безрецидивная выживаемость установлена при наличии любого из трех маркеров (HLA-DR, Т-клеточные антигены, эритроидные антигены) на бластных клетках острых миелоидных лейкозов взрослых.
Иммунофенотип бластных клеток наряду с FAB-вариантом заболевания впервые был положен в основу разработанной в отделении химиотерапии гемобластозов программы дифференцированной терапии острых миелоидных лейкозов взрослых, которая была использована в отделении с июня 1996 г.
Иммунофенотип клеток гранулоцитарной линии
Основным принципом дифференцированной терапии явилось различное по интенсивности лечение для различных в прогностическом отношении групп больных — сохранение комбинации двух препаратов (цитозин-арабинозид и идарубицин) для группы благоприятного прогноза и усиление интенсивности терапии для группы неблагоприятного прогноза.
В группу благоприятного прогноза были отнесены больные с благоприятными FAB-вариантами Ml, M2, МЗ, М4 эозинофильный при отсутствии на бластных клетках экспрессии прогностически неблагоприятных антигенов (CD7, HLA-DR, CD34, эритроидные маркеры) или экспрессии не более одного из них.
Группу неблагоприятного прогноза составили больные с неблагоприятными FAB-вариантами: М4, М5, М6, М7 и больные с благоприятными FAB-вариантами, но с экспрессией двух или более неблагоприятных в прогностическом плане иммунологических маркеров на бластных клетках.
Трехлетняя общая и безрецидивная выживаемость при дифференцированной программе более чем в 2 раза превышает эти показатели при использовании цитозаррубомициновой программы.
Использование дифференцированной программы позволило выделить особую группу больных, которые оказались резистентными к данной программе.
Полученные результаты показали, что использование иммунофенотипа бластных клеток в качестве прогностического маркера при остром миелоидном лейкозе оказалось плодотворным: оно позволило не только создать дифференцированную программу лечения больных острым миелоидном лейкозе, но и явилось основой для дальнейших исследований особенностей патогенеза отдельных форм острого миелоидного лейкоза.
Аналогичные исследования по оценке прогностической роли экспрессии дифференцировочных антигенов на бластных клетках острого миелоидного лейкоза проводятся и у детей. В наших ранних работах совместно с сотрудниками детской клиники при проведении лечения по программе «7 + 3» установлена благоприятная (в отличие от взрослых) прогностическая роль экспрессии Т-клеточных антигенов и неблагоприятная CD11b.
В последнее время в клинике гематологии лечение больных острыми миелоидными лейкозами детей осуществлялось по протоколу BFM-87 (в модификации). За период 1991 — 1995 гг. лечение по этой программе получили 32 ребенка. В целом результаты полихимиотерапии существенно улучшились: частота полных ремиссий возросла до 90,6 %, трехлетняя бессобытийная выживаемость составила 54 %. В условиях применения протокола BFM-87 изменилось значение иммунологических факторов прогноза.
Сохранилась благоприятная роль Т-клеточных антигенов и неблагоприятное прогностическое значение экспрессии CD11b, однако различия с группами сравнения были менее выраженными. Определенную связь с результатами лечения имели В-клеточные и стволово-клеточные (CD34) антигены. Судить с полной достоверностью о значении экспрессии эритроидных маркеров сложно, так как эта группа больных (эритроидно-позитивных острых миелоидных лейкозов) немногочисленна. Однако создается впечатление, что при наличии эритроанти генов на бластных клетках прогноз у больных был менее благоприятный.
В последние годы, помимо изучения прогностической значимости иммунофенотипических маркеров острых миелоидных лейкозов, большое внимание уделяется поиску устойчивых иммуноцитогенетических и морфоцитохимических ассоциаций. Установлено, что для варианта М2 с транслокацией (8;21) характерно отсутствие CD13. При промиелоцитарном лейкозе M3/t(15;17) типичным является фенотип HLADRCD15-. При этих вариантах, а также при М4 с эозинофилией/inv(16) прогноз у взрослых больных ОМЛ существенно лучше, чем при других вариантах.
