Гематология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Профилактика нейтропении и ее инфекционных осложнений - рекомендации

Назначение миелоцитокинов после курса химиотерапии с ожидаемой глубокой нейтропенией относят к первичной профилактике. Как правило, первичную профилактику проводят после миелосупрессив-ной химиотерапии для сокращения периода нейтропении и уменьшения риска инфекции.

Несколько контролируемых исследований, в том числе охватывающие наибольшее количество пациентов (американское и европейское), проведенные с использованием Г-КСФ (филграстим—нейпоген) после интенсивной химиотерапии доксорубицином, циклофосфамидом и этопозидом, показали достоверное (с 57 до 28 %) снижение частоты фебрильной нейтропении во время 1-го курса. Защитное действие Г-КСФ сохранялось на всех последующих курсах химиотерапии. За счет этого суммарно в 2,8 (американское исследование) и в 2,1 раза (европейское исследование) уменьшилось число больных с фебрильной нейтропенией по сравнению с контрольной группой. Необходимость в повторных госпитализациях и потребность в анти-биотикотерапии в группе получавших Г-КСФ также снизилась почти в 2 раза.

Применние ПЭГ-филграстима (нейласт) после химиотерапии однократно в двух контролируемых рандомизированных исследованиях оказалось не менее эффективным, чем использование нативного филграстима на протяжении 11 дней. В одном из них частота возникновения фебрильной нейтропении у больных после химиотерапии циклофосфамидом и доксорубицином в группе леченных ПЭГ-филграстимом была в 2 раза ниже, чем в группе получавших Г-КСФ по стандартной схеме (9 % против 18 %;р = 0,029).

Два аналогичных крупных исследования проведены с ленограстимом (Г-КСФ). Частота фебрильной нейтропении в этих исследованиях не различалась в группах плацебо и Г-КСФ, но возникновение более тяжелой и микробиологически доказанной инфекции, длительность госпитализации и антибиотикотерапии были статистически значимо ниже у пациентов, получавших миелоцитокин.

Исследования по первичной профилактике с ГМ-КСФ (молграмостим и сарграмостим) показали его эффективность в снижении числа эпизодов нейтропенической лихорадки. Результаты проведенных исследований показали, что Г-КСФ позволяет достоверно чаще вовремя назначать химиопрепараты в полных дозах. Так, в европейском исследовании 90 % больных получили запланированные дозы цитостатиков против 65 % в группе плацебо. Аналогичные результаты получены и в других исследованиях. В то же время ни в одном из контролируемых исследований улучшения общей и безрецидивной выживаемости выявлено не было, что, возможно, объясняется резистентностью включаемых в них неоплазий.

Существуют опухоли, при которых снижение интенсивности химиотерапии значительно ухудшает результаты лечения. Анализ результатов лечения 115 первичных больных с диффузной крупноклеточной лимфомой показал, что снижение дозоинтенсивности в первые 12 нед терапии является независимым отрицательным прогностическим фактором. Этот фактор ухудшал прогноз более выраженно, чем плохой статус больного на момент начала лечения или большое число экстранодальных поражений.

филграстим

Стоимость рекомбинантных миелоцитокинов достаточно высока, поэтому профилактически назначать их всем больным, имеющим риск фебрильной нейтропении после химиотерапии, нецелесообразно по экономическим соображениям. Лечение каждого эпизода фебрильной нейтропении стоит дороже профилактики за счет антибиотиков, средств поддерживающей терапии и госпитальных затрат, поэтому профилактика может стать стоимостно эффективной при высокой частоте этого осложнения. Иными словами, при проведении интенсивной химиотерапии с высокой вероятностью фебрильной нейтропении экономия на ее лечении может покрыть расходы на профилактику.

Основываясь на модели, учитывающей стоимость лечения больных фебрильной нейтропенией, стоимость и эффективность профилактического назначения Г-КСФ и ГМ-КСФ, было показано, что экономически выгодно проводить профилактику при риске возникновения этого осложнения 40 % и выше. Данная величина была принята Американским обществом клинических онкологов (ASCO) за основу при разработке рекомендаций для использования миелоцитокинов в клинической практике. Недавно проведен повторный экономический анализ, учитывающий современные цены на препараты. В этом анализе граница целесообразности проведения профилактики снижена до 23 %. Это значительно увеличивает контингент больных, у которых первичная профилактика фебрильной нейтропении может считаться экономически оправданной.

Экспертная комиссия ASCO в 2006 г. изменила рекомендации по применению миелоцитокинов для первичной профилактики осложнений нейтропении. В соответствии с этими рекомендациями профилактику целесообразно проводить, если риск фебрильной нейтропении применяемого режима химиотерапии превышает 20 %. В ряде исследований показано, что у больных с лимфомами старше 60 лет и особенно старше 70 лет значительно более высок риск нейтропении и тяжелой инфекции при проведении курсов химиотерапии средней интенсивности типа CHOP, чем у молодых пациентов. При анализе данных 577 больных с неходжкинскими лимфомами было установлено, что возраст старше 65 лет ассоциируется с более высокой необходимостью госпитализаций для лечения фебрильной нейтропении (28 % против 16 %) и снижением дозоинтенсивности лечения менее 80 % (33 % против 15 %).

Применение Г-КСФ у этой категории пациентов позволило на 30—50 % снизить риск нейтропении и инфекции. Полученные данные легли в основу рекомендаций Международного общества гериатрической онкологии (SIOG) и Американского обучающего онкологического общества (NCCN) проводить первичную профилактику фебрильной нейтропении всем больным старше 70 лет при среднеинтенсивной химиотерапии. В рекомендациях ASCO 2006 г. эта граница возраста соответствует 65 годам.

Первичная профилактика фебрильной нейтропении у больных лейкозами

У подавляющего большинства больных острыми лейкозами, получающих программную химиотерапию, развиваются длительная нейтропения и инфекция, требующие госпитализации и назначения антибиотиков. Применение миелоцитокинов для первичной профилактики в этой группе пациентов позволяет снизить длительность нейтропении.

В частности, результаты многоцентрового контролируемого исследования по использованию Г-КСФ (филграстим) и плацебо в период индукции и последующей консолидации ремиссии у 521 больного острыми нелимфобластными лейкозами показали значимое снижение длительности нейтропении (20 дней против 25 дней), госпитализации (20 дней против 25 дней) и антибиотикотерапии (15 дней против 18,5 дня) в группе получавших цитокин. Затраты на лечение в группе получавших Г-КСФ оказались ниже на 2,8—8,1 % во всех 5 странах, в которых проводилось это исследование.

Общая и безрецидивная выживаемость в группах не различалась.
Интерес представляют результаты рандомизированного исследования восточной кооперативной онкологической группы США (ECOG) по применению ГМ-КСФ (сарграмостим) после индукционной химиотерапии у пожилых больных (55—70 лет) острыми нелимфобластными лейкозами. Было выявлено значимое сокращение общей токсической смертности и смертности от инфекции в группе получавших цитокин. Медиана общей выживаемости оказалась значимо выше в группе леченных ГМ-КСФ, чем в группах получавших плацебо, — 10,6 и 4,8 мес соответственно (р = 0,048). Возможно, более высокая опасность инфекции у пожилых больных сказалась на реализации защитного эффекта ГМ-КСФ. Исследование, проведенное по аналогичной схеме группой по изучению лейкозов и рака США (CALGB) и Европейской кооперативной группой по изучению рака (EORTC), не установило улучшения общей выживаемости в группе пожилых больных, получавших ГМ-КСФ.

В этих исследованиях, различающихся по схеме назначения миелоцитокина, также не было выявлено значимого сокращения срока госпитализации и антибиотикотерапии.

Вторичная профилактика нейтропении и связанной с ней инфекции

Некоторые больные больше подвержены постцитостатической нейтропении и инфекции, однако это не всегда можно предугадать. Если 1-й курс химиотерапии сопровождался нейтропенией и повышением температуры тела, вероятность инфекционных осложнений при последующем лечении очень велика. Назначение в таких случаях миелоцитокинов называют вторичной профилактикой.

В двух контролируемых исследованиях Г-КСФ (филграстим) и ГМ-КСФ (сарграмостим) назначали после 2-го курса химиотерапии, если на первом аналогичном курсе отмечалась фебрильная нейтропения. Назначение миелоцитокинов сопровождалось 3—5-кратным снижением частоты этого осложнения. Альтернативным подходом может быть редукция доз цитостатиков. При необходимости поддержания заданной интенсивности химиотерапии ASCO рекомендует проводить вторичную профилактику не только при фебрильной нейтропении, развившейся во время предшествующего курса химиотерапии, но и в случае длительной нейтропении без лихорадки.

- Читать далее "Цитокины в химиотерапии острых нелимфобластных лейкозов - эффективность"


Оглавление темы "Клиническое применение гемопоэтических факторов роста":
  1. Гемопоэтические факторы роста (гемоцитокины) - функции, участие в гемопоэзе
  2. Интерлейкины - виды, функция
  3. Фактор роста и развития мегакариоцитов (ФРРМ) - строение, функции
  4. Профилактика нейтропении и ее инфекционных осложнений - рекомендации
  5. Цитокины в химиотерапии острых нелимфобластных лейкозов - эффективность
  6. Цитокины в лечении нарушений образования и созревания нейтрофилов - эффективность
  7. Побочные эффекты Г-КСФ - токсичность филграстима
  8. Побочные эффекты ГМ-КСФ - токсичность молграмостима
  9. Дозировки и методы введения Г-КСФ - филграстима, ленограстима
  10. Дозировки и методы введения ГМ-КСФ - молграмостима, сарграмостим
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта